王品發(fā)

(湖北省黃石市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，黃石市 435001)

肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的食管、胃靜脈曲張破裂大出血，給患者的生命帶來很大的威脅，病死率達(dá)40%以上，而且生存者在一年內(nèi)將再次出血，再出血率高達(dá)70%［1］。臨床治療一般選擇套扎、組織膠栓塞、硬化劑注射治療、血管活性藥物等方法進(jìn)行治療。其中胃靜脈曲張較之食管靜脈曲張出血危險性更大，且藥物治療效果不佳，臨床醫(yī)生一般使用組織膠緊急止血，但并發(fā)癥較多，費用昂貴，基層醫(yī)院病人經(jīng)濟(jì)能力有限，往往放棄治療或要求一次治療即可達(dá)到滿意療效。我院應(yīng)用組織膠聯(lián)合聚桂醇硬化劑注射治療胃靜脈曲張和/或大出血，取得了較好的療效，并減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人及家屬滿意度較高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008～2011年急診成功的胃靜脈曲張出血患者的臨床資料。19例為急診病人嘔血和(或伴)黑便。5例急性大出血藥物控制不理想用三腔二囊管壓迫止血，生命體征穩(wěn)定后行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，14例嘔血病人藥物治療后行內(nèi)鏡手術(shù)治療，大部分病人存在不同程度的肝功能失代償。男10例，女9例，年齡30～65歲，平均年齡45.6歲，食管并胃底靜脈曲張15例，巨瘤樣(胃底)胃靜脈曲張2例，胃竇或胃體孤立靜脈曲張2例。

1.2 方法 (1)材料:注射針(一般采用23G內(nèi)鏡注射針)，康派特組織膠粘合劑(北京瞬康醫(yī)用膠有限公司)和碘化油，硬化劑為國產(chǎn)聚桂醇注射液(陜西天宇制藥H20080445)，OLYMPUS GIF-XQ260電子胃鏡，內(nèi)鏡注射針(OLYMPUS MAJ-66)，鏡端透明帽。(2)方法。①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前取得病人家屬知情同意，告知可能的手術(shù)風(fēng)險，病人生命體征穩(wěn)定后取得病人的配合，病人禁食、水，急診內(nèi)鏡手術(shù)準(zhǔn)備，必備三腔二囊管，心肺復(fù)蘇相關(guān)設(shè)備，備血充足。②操作方法:黏膜針注入靶血管內(nèi)后快速推注硬化劑至血管變灰白色，總量不超過40 mL;再按步驟常規(guī)“三明治法”推注1～2 mL組織膠封堵注射部位;注射完成拔出針芯后外套管壓迫2～3 min，無明顯出血，松開外套管。③術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)禁食1 d，給予奧美拉唑靜滴抑酸及奧曲肽靜滴降門脈壓1～2 d，視病情給足能量補(bǔ)液治療，內(nèi)鏡術(shù)后嚴(yán)格護(hù)理，患者住院期間流質(zhì)飲食。④隨訪:術(shù)后72 h觀察急診止血率，2周內(nèi)觀察近期止血率，1個月后胃鏡檢查觀察組織膠排出情況及曲張靜脈消失情況，6個月觀察遠(yuǎn)期止血及再出血情況，術(shù)后及隨訪期內(nèi)觀察并發(fā)癥。

1.3 療效判定 ①急診止血，各組治療72 h內(nèi)未再出血;②近期再出血，患者治療后兩周內(nèi)發(fā)生嘔血或黑便，內(nèi)鏡檢查證實為胃靜脈曲張破裂所致;③遠(yuǎn)期再出血，術(shù)后6個月以上的再出血，且經(jīng)胃鏡證實為食管靜脈曲張破裂所致。

2 結(jié)果

聚桂醇與組織膠聯(lián)合注射治療組19例，急診成功率100%。1例患者胸骨疼痛，給予對癥治療，2 d后消失;1例遲發(fā)性出血，經(jīng)胃鏡檢查證實為排膠出血，對癥治療2 d后癥狀消失。并發(fā)癥發(fā)生率10.53%(2/19)。

3 討論

食管、胃靜脈曲張出血是目前臨床工作中較常遇到的危重癥，傳統(tǒng)方法處理不僅難度大，而且止血效果差，肝硬化門脈高壓患者約33%～80%最終死于食管胃靜脈曲張破裂出血［2］。而胃靜脈曲張較之食管靜脈曲張更為兇險，出血兇猛，出血量大，臨床死亡率更高。傳統(tǒng)的外科分流手術(shù)和斷流手術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，不能延長患者的生存時間，且費用昂貴，治療效果不滿意，不適合基層醫(yī)院治療使用。內(nèi)科常用血管活性藥物只能降低門脈壓力，控制胃靜脈曲張急性出血的效果不佳，臨床常作為內(nèi)鏡治療前的輔助治療。三腔二囊管由于治療效果極不穩(wěn)定，臨床上常作為急性大出血的暫時性緊急壓迫治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管胃靜脈曲張成為相對安全有效的方法。

目前國內(nèi)外廣泛采用內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張的方法有組織膠栓塞治療、硬化治療(EIS)和套扎治療(EVL)等。內(nèi)鏡下胃靜脈曲張出血的治療首選組織膠栓塞治療［3］，根據(jù)病情選擇硬化治療術(shù)(GVS)［4］。硬化治療可以使胃底交通支閉塞，可減少胃底交通復(fù)發(fā)的幾率［5］，但單用拔針時容易發(fā)生涌血現(xiàn)象。我們在長期的臨床治療實踐中，總結(jié)出硬化術(shù)后用適量組織膠粘合劑可減少出血現(xiàn)象。

基層醫(yī)院病人的經(jīng)濟(jì)條件相對較差，雖然內(nèi)鏡下組織膠粘合劑閉塞曲張靜脈是治療胃靜脈曲張破裂首選方法［3］，尤其是瘤狀胃靜脈曲張破裂出血，但費用昂貴(1 200元/支)。國產(chǎn)聚桂醇10 mL規(guī)格只要幾百元，止血方法的選擇及醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗決定急診止血成功率的高低及患者治療疾病的滿意度。在部分基層醫(yī)院，如果有臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，可根據(jù)患者的病情、曲張靜脈的位置、出血情況、患者體征等選擇組織膠粘合劑聯(lián)合硬化劑聚桂醇注射治療，不僅可以成功止血，近期療效可靠，遠(yuǎn)期再出血率低，并發(fā)癥相對少，并可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得較高的患者滿意度。

［1］ 王永光.聚桂醇:新型的微創(chuàng)硬化治療技術(shù)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(1):1－3.

［2］ 林庚金.內(nèi)鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1991:45.

［3］ 褚 源，胡聯(lián)華，王教成，等.肝硬化門脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血的診斷和治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(36):23－25.

［4］ 呂 嬋，吳云林，等.門靜脈高壓胃靜脈曲張控制出血及消除瘤體的介入治療［J］.外科理論與實踐，2009，14(1):93－94.

［5］ 廖遠(yuǎn)莊，黃育強(qiáng)，劉福建，等.胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下套扎－硬化序貫治療的臨床研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(1):20－21.