彭 碩 周鐵軍

(1廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科，南寧市 530003;2廣西南寧市中醫(yī)院骨科，南寧市 530012)

在肺結(jié)核患者的流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約3%～6%的人伴發(fā)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，而脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的48%，當脊柱結(jié)核發(fā)生在承重的下腰椎時，造成了脊柱失穩(wěn)、脊髓神經(jīng)損傷，是導致生活、勞動能力喪失的重要原因。近年來，脊柱結(jié)核的發(fā)病人數(shù)隨肺結(jié)核的再燃有了增長的趨勢。在手術(shù)治療的選擇上，適當入路及內(nèi)固定對脊柱結(jié)核的治療尤其重要，對下腰椎穩(wěn)定性的恢復起到關(guān)鍵影響［1］。我院2006年8月至2012年1月收治下腰椎結(jié)核患者28例，均采用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，同時進行一期前路結(jié)核病灶清除、取自體髂骨植骨融合術(shù)進行治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例患者，男20例，女8例;年齡17～65歲，平均38歲;病程4～31個月，平均9個月。臨床表現(xiàn)為腰痛、乏力、貧血、潮熱、盜汗，均合并有不同程度的脊髓神經(jīng)根受壓癥狀。病變節(jié)段均為腰3～腰5下腰段，其中累及2個椎體21例，3個椎體7例。脊髓損害按Frankel分級，B級18例，C級9例，D級1例。輔助檢查血沉46～127 mm/h，平均62 mm/h;無創(chuàng)的影像學檢查如MRI已經(jīng)基本上替代了有創(chuàng)的脊髓造影檢查，結(jié)果主要表現(xiàn)為:脊柱失穩(wěn)，如腰椎滑脫或脊柱生理曲度喪失，椎間隙狹窄或消失，病變椎體骨質(zhì)蟲蝕樣破壞、椎體終板破壞或消失、椎體高度丟失及死骨形成?；颊呷朐汉笮g(shù)前均臥床休息、避免脊柱負重及神經(jīng)損害的加重，常規(guī)抗結(jié)核治療2～3周，根據(jù)病程長短可采用異煙肼、鏈霉素、利福平三聯(lián)抗結(jié)核，或采用異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核?？菇Y(jié)核治療期間應(yīng)觀察結(jié)核中毒癥狀、血沉和肝腎功能的改變，以中毒癥狀減輕、血沉下降至60 mm/h時為最佳手術(shù)時機［2］。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管全麻下進行，先取俯臥位，行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。根據(jù)C型臂X線機側(cè)位透視，確定病椎后，常規(guī)消毒鋪巾，以病椎為中心作后正中切口，常規(guī)顯露。在結(jié)核病灶上下相鄰正常椎體各植入2枚椎弓根螺釘及縱桿，通過去旋轉(zhuǎn)技術(shù)以矯正后凸畸形，恢復腰椎的生理前突，撐開器撐開，以適當恢復椎體間正常高度。內(nèi)固定結(jié)束后放置乳膠引流管，縫合腰部切口后，換取仰臥位，雙膝下墊枕屈髖30度，選擇膿腫較大、椎體破壞較多的一側(cè)進入，手術(shù)切口采用下腹部倒“八”字切口腹膜外入路。側(cè)腹壁鈍性分離即進入腹膜后間隙，將腹膜連同腹腔內(nèi)臟器牽向中線，顯露腰大肌及位于中線的腹主動脈，將腹主動脈牽向內(nèi)側(cè)，腰大肌內(nèi)側(cè)緣游離后牽向外側(cè)即可顯露病變的椎體、椎間盤及前縱韌帶。C型臂X線機定位椎間隙后進行各種腰椎前路手術(shù)操作，術(shù)中充分暴露病灶區(qū)域，清除病椎周圍的膿性及干酪樣壞死組織、椎體中的死骨和壞死椎間盤，對于感染骨質(zhì)用刮匙或高速磨鉆處理直至骨面有鮮血滲出;取三面皮質(zhì)自體髂骨，植入椎體間隙并適當壓緊，反復沖洗后局部放入鏈霉素1 g，放置乳膠引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予患者抗感染、抗結(jié)核、對癥支持治療。術(shù)后48 h、引流量＜50 mL時可拔除腰部及腹部引流管，復查腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT，了解病灶清除情況及內(nèi)固定裝置的位置。前方腹部切口術(shù)后8～10 d拆線，后正中切口術(shù)后12 d拆線。術(shù)后應(yīng)當臥床休息，避免脊柱負重12周，直到植骨塊愈合;佩戴外固定支具下床活動，進行功能鍛煉和康復訓練?？菇Y(jié)核共需持續(xù)9～12個月，注意長期服用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。

1.4 植骨融合標準 經(jīng)過CT檢查提示骨小梁通過融合區(qū)域或有明顯外骨痂形成，植骨塊與椎體完全融合。

2 結(jié)果

本組患者行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)耗時平均60～90 min，前路病灶清除植骨融合耗時平均100～150 min，手術(shù)平均耗時198 min，出血量500～800 mL，平均656 mL。所有患者術(shù)后病理檢查均確診為脊柱結(jié)核。患者術(shù)中均無輸尿管或生殖動脈損傷，術(shù)后無神經(jīng)損傷致截癱或大小便障礙的表現(xiàn)，亦無大血管損傷致休克等嚴重并發(fā)癥。28例患者術(shù)后皆獲得隨訪，隨訪時間6～41個月，平均19個月。本組患者的植骨融合率為93.5%;隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動、脫出或斷裂、腰椎前突丟失及后突復發(fā)的病例。主觀臨床癥狀改善滿意者26例，滿意率為92.8%。

3 討論

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核。在脊柱結(jié)核中椎體結(jié)核又占到了99%。下腰椎為人體脊柱的主要承重部位，并且活動量很大，易勞損。所以在發(fā)生結(jié)核后極為容易發(fā)生病椎的塌陷及脊柱的后突畸形，當因壓迫脊髓神經(jīng)伴有神經(jīng)損傷時，會引起大小便失禁、癱瘓等并發(fā)癥［3］。針對上述病情尋求一種有效的治療方案顯得尤其重要，在治療中又以醫(yī)生對于脊柱結(jié)核的積極手術(shù)介入最為關(guān)鍵。腰椎結(jié)核手術(shù)前和手術(shù)后都必須進行常規(guī)的抗結(jié)核化療，主要原因是必須控制結(jié)核病菌的播散，減少結(jié)核病菌的毒性影響。

脊柱結(jié)核主要侵犯脊柱的前、中柱負重區(qū)，同時破壞椎體的椎間盤而致后凸畸形，而壞死組織通過椎間盤或破壞的椎體后壁侵入椎管，引起的神經(jīng)癥狀主要是與脊髓前方受壓迫有關(guān)。所以無論是從病灶清除、神經(jīng)減壓、前路植骨角度來看，前路手術(shù)是最佳入路［4］，但在前路病灶清除后，由于下腰椎手術(shù)部位血管的特殊解剖，意圖通過前路切口同時行內(nèi)固定恢復下腰椎的穩(wěn)定性顯得非常困難，大出血風險明顯增加。血管損傷一般見于腹主動脈和下腔靜脈干髂腰靜脈等大血管，或脊髓節(jié)段血管或根血管損傷。腹主動脈的終點和下腔靜脈的起源處均為“Y”形的分叉，腹主動脈分叉通常位于L4椎體的前方，位置固定，下腰椎右側(cè)為下腔靜脈掩蓋，左側(cè)與腹主動脈外緣相鄰，動脈搏動明顯，不易損傷;但L5椎體側(cè)面的髂腰血管的腰支有時會很粗，其前外側(cè)還有更大的髂總動靜脈。因此，腰5椎體的顯露是比較困難的，大血管損傷事故也多發(fā)生在此。血管損傷的原因大多數(shù)與解剖不清、組織粘連、血管變異、長時間的牽拉及操作粗暴有關(guān)，尤其是靜脈血管壁薄，彈性差，牽拉時更為容易破裂而導致大出血［5］。

針對上述的下腰椎結(jié)核疾病的特點，我院選用了后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合一期前路病灶清除、前路自體髂骨植骨的方法治療下腰椎結(jié)核，其優(yōu)點如下:①進行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，能始終保持下腰椎的穩(wěn)定性，避免了一開始就選擇前路病灶清除術(shù)，若前路內(nèi)固定困難時，再想通過更換體位行一期或二期后路內(nèi)固定下腰椎，但下腰椎穩(wěn)定性已經(jīng)嚴重喪失，任何的體位改變均可能對神經(jīng)造成嚴重的損害［6］;②進行的后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，可以對已經(jīng)后突畸形的下腰椎進行矯形，通過去旋轉(zhuǎn)技術(shù)，盡可能恢復腰椎的生理前突，然后進行的前路植骨支撐將更有助于腰椎生理曲度恢復，可以避免前路內(nèi)固定中難以克服的下腰椎后突矯形問題，同時避免了內(nèi)固定物直接由前路置入病灶原位時，因為局部血運差，抗生素及化療藥物在局部的濃度不高，有可能面臨較高的結(jié)核復發(fā)風險［7］;③由于腰椎后突畸形的矯正，再行前路病灶清除時可以獲得更清楚的顯露和更開闊的操作空間，有助于病灶的徹底清除和植骨床的建立;④后路內(nèi)固定術(shù)與前路病灶清除術(shù)分開進行，避免了結(jié)核病菌對后路內(nèi)固定裝置的交叉感染，有利于切口愈合及降低感染復發(fā)率。前路病灶清除可以擁有更好的術(shù)野清除病灶，增加融合率，降低結(jié)核復發(fā)率［9］。

植骨材料的選擇上，下腰椎椎體結(jié)核直接取髂前上棘三面皮質(zhì)骨塊，自體取骨有最好的骨生長能力及最小的排斥反應(yīng)，同時三面皮質(zhì)骨塊也起到了很好的支撐作用，骨量充足的前提下方能保證植骨的成功。另外，植骨操作中還應(yīng)注意徹底清理上下椎體終板軟骨，方能促進植骨愈合。腰椎后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)是一種成熟的脊柱內(nèi)固定方法，安全有效的同時還可使腰椎手術(shù)節(jié)段即刻獲得足夠的穩(wěn)定性。大量的臨床應(yīng)用也證明了該內(nèi)固定系統(tǒng)的安全性和有效性。

總之，采用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除、一期取自體髂骨植骨治療下腰椎結(jié)核的效果確切，該技術(shù)可以即刻和持續(xù)的維持脊柱的穩(wěn)定性，有效矯正后凸及側(cè)突畸形，徹底的顯露及清除病灶，有利于植骨愈合，提高融合率，防止術(shù)后復發(fā)。

［1］ Lee JS，Moon IO'，Kim SJ，et al.Posterior lumbar interbody fusion and posterior instrumentation in the surgical management of lumbar tuberculous spondylitis［J］.Bone Joint Surg(Br)，2007，89(2):210－214.

［2］ 張宏其，龍文榮，鄧展生，等.一期前后方融合后路內(nèi)固定治療高胸段多椎體結(jié)核［J］.中華骨科雜志，2005，25(2):86－88.

［3］ Kapoor SK，Gar Gv，Dhaon BK，et al.Tuberculosis of the posterior vertebral elements:a rare cause of compression of the cauda equina.A case report［J］.Bone Joint Surg(Am)，2005，87(2):391－394.

［4］ Park DW，Sohn JW，Kim EH，et al.Outcome and management of spinal tuberculosis according to the severity of disease:a retrospective study of 137 adult patients at Korean teaching hospitals［J］.Spine，2007，32(4):130－135.

［5］ 許建中，張澤華，周 強，等.一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(12):897－900.

［6］ 金大地，陳建庭，張 浩，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核［J］.中華外科雜志，2000，38(12):900－902.

［7］ 許天明，陳建明，張成程，等.一期后路內(nèi)同定前路病灶清除植骨融合治療下腰椎結(jié)核［J］.頸腰痛雜志，2008，29(1):85－86.

［8］ Mukhtar AM，F(xiàn)arghaly MM，Ahmed SH.Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation［J］.Med Princ Pract，2003，12(2):92－96.

［9］ Mnghmden A，Alavi-Naini R，Rahimi-Movaghar V.Tuberculous myelopathy:current aspects of neurologic，sequels in the southeast of lran［J］.Acta Neurol Scand，2006，13(4):267－272.