周青英，李宏，黃啟敏，孫學斌

（平陽縣人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325400）

近年來，輸尿管鏡下鈥激光碎石術已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石主要的微創(chuàng)手術方法。輸尿管陰性結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的5%～10%。由于這類結(jié)石同軟組織一樣可透過X線，因此X線片上不顯影[1]。由于使用X線機透視對結(jié)石進行定位困難，因此行體外沖擊波碎石（ESWL）術難度加大。2005年7月至2010年12月我院對55例明確診斷為輸尿管陰性結(jié)石伴腎中、重度積水的患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組55例，男20例，女35例，年齡21～59歲，平均年齡（40±6）歲。其中50例有腎絞痛癥狀伴不同程度的血尿。結(jié)石均為單側(cè)，左側(cè)26例，右側(cè)19例。位于輸尿管上段7例，中段19例，下段29例，結(jié)石大小約1.5～2.3 cm。本組腹部平片（KUB）均未見明顯結(jié)石影，靜脈腎盂造影（IVU）檢查示：單側(cè)輸尿管全程擴張29例，腎實質(zhì)延遲顯影9例，55例患者結(jié)合KUB及IVU后行螺旋薄層CT掃描，CT平掃55例均發(fā)現(xiàn)結(jié)石（CT掃描至少于IVU結(jié)束2 d后進行）。其中腎積水中度46例，中度至重度9例。

1.2 方法 使用STORZ 7.5F硬性輸尿管鏡，科醫(yī)人60 W鈥激光碎石機，液壓灌注泵。取膀胱截石位，硬膜外麻醉，液壓灌注泵壓力80～150 mm水柱，流量10～15 mL/s。在輸尿管導管或?qū)Ыz的引導下采用上挑式入鏡，進鏡至結(jié)石下方，如果遇到息肉擋住結(jié)石時，先行鈥激光切除息肉，再留置斑馬導絲跨過結(jié)石防止結(jié)石逃逸，行鈥激光碎石術，鈥激光能量1 J，頻率15 Hz，結(jié)石粉碎至3 mm以下，稍大結(jié)石用鱷魚鉗取出、放入膀胱，至腎盂后直視下留置F7雙J管。術后留置導尿管1～2 d，予以常規(guī)抗生素預防感染、排石等治療。14～21 d后拔除雙J管，拔管前復查KUB平片及CT了解雙J管位置、腎積水改善情況以及結(jié)石粉碎、排出情況。

1.3 結(jié)果 本組55例均成功解除梗阻，其中52例均為一次性碎石成功，另3例因結(jié)石逃逸進入腎盂，再行B超定位下ESWL術。手術時間25～60 min，平均（32±6）min。術后3～5 d出院。術后2～3周拔除雙“J”管，結(jié)石排盡率達90.11%。術后隨訪半年，無復發(fā)。未出現(xiàn)感染性休克、輸尿管離斷、黏膜襪狀撕脫等嚴重并發(fā)癥。

2 討論

泌尿系陰性結(jié)石是由尿酸、胱氨酸、黃嘌呤為主要成分的結(jié)石或由壞變組織、纖維素等為主要成分的結(jié)石。X線平片一般不顯影。只有在IVU及逆行尿路造影時表現(xiàn)為充盈缺損征，而超聲及CT檢查均能顯示陰性結(jié)石[2]。由于CT密度分辨率較高，陰性結(jié)石都能在CT上成像，且可見上方輸尿管擴張，腎積水情況，因此CT是診斷輸尿管陰性結(jié)石的一種準確、無創(chuàng)，而且有價值的首選檢查方法。

近年來，在泌尿系結(jié)石治療方面，鈥激光是一種有效的腔道碎石方法。鈥激光波長為2100 nm，能通過軟光纖傳播，其產(chǎn)生的能量使光纖和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生微小氣泡，將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎，又具有精確切割組織功能。其組織穿透深度<0.4 cm。對周圍組織熱損傷也很小，使用非常安全。但鈥激光碎石中需注意激光設定功率不宜太大，因為功率越大，結(jié)石越易逃逸。進鏡及碎石時在保證視野清晰的情況下，為了防止結(jié)石逃逸應盡量減少水流量。

陰性結(jié)石大部分都可以通過藥物溶石治療，只有伴有嚴重尿路梗阻或混有其他成分而致溶石效果差的陰性結(jié)石才需要外科治療[3]。在現(xiàn)階段外科治療主要有以下幾種方法：輸尿管切開取石術、ESWL術或輸尿管鏡下氣壓彈道碎石等。對于開放性手術而言其損傷大，術后恢復慢。而行ESWL術治療由于不能直接用X線定位，并且需要行逆行插管造影定位[4]，有創(chuàng)傷且手續(xù)繁瑣，患者一般不愿接受。輸尿管鏡鈥激光碎石較其他兩種方法有以下優(yōu)勢：①可盡快解除梗阻，保護腎功能。②創(chuàng)傷小、療程短，痛苦減少。③能同時處理包裹結(jié)石的息肉，無“石街”形成[5]。④殘石率低，減少復發(fā)。⑤陰性結(jié)石大部分為質(zhì)脆易碎結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石效果更佳。

雖然輸尿管鏡鈥激光碎石術是一種微創(chuàng)手術，但我們在治療中應注意：為了使結(jié)石更容易排出，結(jié)石必須擊碎至最大直徑<3 mm。另外因碎石術后結(jié)石粉末較多可能黏附于輸尿管壁而引起結(jié)石復發(fā)或感染。同時在操作過程中輸尿管黏膜結(jié)石存在部位充血、水腫是不可避免的，特別是并發(fā)有輸尿管損傷、細小穿孔或出血者，術后均應留置雙“J”管。留置雙“J”管是為了保證輸尿管創(chuàng)傷后修復及維護腎功能。決定何時拔除雙J管，可以根據(jù)術后復查結(jié)石排凈情況以及術中有無輸尿管損傷情況而定。本組資料顯示輸尿管陰性結(jié)石伴腎中、重度積水行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療通過正確細致操作，具有一次性碎石率高、殘石率低、創(chuàng)傷小、顆粒小、易排出、手術及住院時間短、并發(fā)癥少、療效確切、恢復快等優(yōu)點。因此，我們認為輸尿管鏡下鈥激光碎石術是治療輸尿管陰性結(jié)石伴腎中、重度積水的理想方法之一[6]。

[1] 張東方,周水根.泌尿系結(jié)石的影像學定位技術[M].北京:中國科學技術出版社,2006:283-293．

[2] 何慶發(fā).影像學在泌尿系陰性結(jié)石診斷中的價值[J].貴州醫(yī)藥,2006,30(8):747．

[3] 崔蘇萍,朱遵偉,習海波,等.尿酸結(jié)石的診斷及治療(附16例報告)[J].實用臨床醫(yī)學,2006,7(7):55-57．

[4] Cimentepe E,Unsal A,Saglam R,et a1.Comparison of clinical outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with radiopaque V radiolucent ureteral calculi[J].J Endourol,2003,17(10):863-865.

[5] 肖耀軍,張明,王建平,等．輸尿管鏡下治療輸尿管陰性結(jié)石32例[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13(2):146-147.

[6] 陳智新,丁強,吳忠,等．輸尿管陰性結(jié)石的影像學診斷與鈥激光治療[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(12):737-738．