費(fèi)勤勇，鄧 勇，吳習(xí)威，張恭遜，王 軍

垂體瘤是鞍區(qū)常見的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%［1］。隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，垂體腺瘤的手術(shù)治療也越來越安全、有效。垂體腺瘤切除術(shù)有多種入路可供選擇，一般主要根據(jù)腫瘤的大小、質(zhì)地、生長方向及周圍神經(jīng)、血管關(guān)系選擇。經(jīng)翼點(diǎn)入路對于體積較大，并向鞍膈上或海綿竇區(qū)生長的垂體瘤具有較明顯的優(yōu)勢。我科于2003－05至2011－05 采取經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微切除垂體腺瘤27 例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 27 例中，男12 例，女15 例，年齡21 ～69歲，平均45.8 歲，病程2 個(gè)月～7 年(平均2.4 年)。

1.2 臨床表現(xiàn) 多數(shù)以頭痛、視野改變及內(nèi)分泌障礙為主。頭痛17 例，單側(cè)或雙側(cè)視力下降及視野缺損19 例，其中5例單眼失明，5 例眼前指動或僅存光感。內(nèi)分泌失調(diào)癥15例，其中月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)7 例，血糖升高4 例，男性性功能下降6 例，肢端肥大5 例。

1.3 影像學(xué)檢查 均行頭顱CT 和MRI 檢查，擬診為垂體腺瘤。腫瘤直徑3.0 ～7.0 cm，最大者為7.0 cm ×5.0 cm ×5.0 cm，其中根據(jù)Grote 標(biāo)準(zhǔn)［2］:大腺瘤(直徑1 ～4 cm)16例，巨大腺瘤(直徑＞4 cm)11 例。腫瘤均向鞍上、鞍旁生長。

1.4 內(nèi)分泌及病理檢查 手術(shù)前后均接受血液內(nèi)分泌檢查，術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化檢查，其中功能性腺瘤17 例(泌乳素瘤9 例，生長激素腺瘤6 例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤2 例)，非功能性腺瘤10 例。

1.5 手術(shù)方法 全麻下經(jīng)翼點(diǎn)入路開顱。平臥位，頭架固定，作翼點(diǎn)入路皮膚切口，顱骨鉆孔4 枚(先在額骨顴突后鉆孔一枚，此孔是必須的)。磨平蝶骨嵴，切開硬膜。以下操作均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行:解剖側(cè)裂池，釋放腦脊液，使腦組織塌陷，自動牽開器牽開額葉和顳葉，充分暴露鞍區(qū)的解剖間隙，顯微鏡下進(jìn)一步解剖頸動脈池、視交叉池及鞍上池，小心保護(hù)好視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈后，根據(jù)腫瘤生長位置與周圍解剖關(guān)系，分別從不同間隙用吸引器、取瘤鉗及刮匙行腫瘤包膜內(nèi)分塊切除。腫瘤切除后，按層關(guān)顱，回納骨瓣。

1.6 結(jié)果 全切除11 例，次全及大部切除12 例，部分切除4 例，本組無死亡病例。術(shù)后病理均證實(shí)為垂體腺瘤。術(shù)前視力視野障礙的病例術(shù)后均有不同程度的恢復(fù)和改善。術(shù)后發(fā)生一過性尿崩6 例，經(jīng)補(bǔ)液和使用垂體后葉素治療，均于1 ～3 周逐漸恢復(fù)。1 例出現(xiàn)意識障礙和頑固的電解質(zhì)紊亂，因經(jīng)濟(jì)原因自動出院。術(shù)后無顱內(nèi)感染及癲病例。21例獲得隨訪2 ～5 年，3 例復(fù)發(fā)(2 例再次手術(shù)，1 例行γ 刀治療)，其余均正常生活和工作。

2 討論

鞍區(qū)垂體腺瘤毗鄰關(guān)系復(fù)雜，解剖結(jié)構(gòu)重要，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大。手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、質(zhì)地和生長方式的不同進(jìn)行選擇。翼點(diǎn)入路通過側(cè)裂池進(jìn)入鞍區(qū)，手術(shù)路徑短，手術(shù)空間寬廣，視野角度大，不會損傷嗅神經(jīng)和開放額竇，對于向鞍上、鞍旁侵襲的大腺瘤，尤其是巨大腺瘤，此入路已被廣泛采用。

2.1 手術(shù)入路和側(cè)別的選擇 選擇最佳手術(shù)入路，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，充分暴露腫瘤，盡量減少腦牽拉傷是腫瘤全切除、預(yù)防并發(fā)癥及死亡的重要措施。垂體腺瘤的開顱手術(shù)入路主要有額下入路、經(jīng)顳葉入路和翼點(diǎn)入路等［3－5］。翼點(diǎn)入路通過對側(cè)裂池、鞍上池等腦池系統(tǒng)的解剖，釋放腦脊液，使額葉和顳葉獲得充分的松解和退縮，對腦組織的牽拉輕，鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)顯露充分;且能夠早期發(fā)現(xiàn)同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，對垂體柄、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及其分支均可在直視下保護(hù);另外通過鞍區(qū)四個(gè)解剖間隙進(jìn)行手術(shù)，不易發(fā)生腫瘤殘存，且視神經(jīng)減壓充分。但翼點(diǎn)入路由于其對同側(cè)頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)的內(nèi)側(cè)顯露不良，亦不能早期發(fā)現(xiàn)對側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，故易誤傷;另外，蝶竇和鞍內(nèi)是本手術(shù)的盲區(qū)，易造成鞍內(nèi)腫瘤的殘存和復(fù)發(fā)。手術(shù)側(cè)別的選擇:選擇從哪一側(cè)開顱切除腫瘤，首先要考慮到腫瘤的顯露，還要考慮到術(shù)者能否在直視下切除大部分腫瘤并保護(hù)重要的血管、神經(jīng)。對于大多數(shù)居中或基本居中的腫瘤，為從非優(yōu)勢半球入路和符合多數(shù)右利手醫(yī)生的習(xí)慣，常規(guī)選擇右側(cè)入路;對于明顯偏側(cè)生長的腫瘤，為便于切除腫瘤及保護(hù)同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，一般選擇同側(cè)入路［6］;而對于腫瘤上、下極或部分向一側(cè)生長，擠壓同側(cè)頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)內(nèi)側(cè)壁，為避免視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈對術(shù)者視線的遮擋，本組6 例采用對側(cè)入路。此入路在國內(nèi)相關(guān)腫瘤切除報(bào)道較少，其優(yōu)點(diǎn)是在切除部分腫瘤后，能清晰顯露腫瘤偏向生長側(cè)的頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)的內(nèi)側(cè)壁，能清楚識別并予以妥善保護(hù)，且手術(shù)空間相對較大，可在直視下逐漸擴(kuò)大腫瘤切除范圍。本組6 例術(shù)中均未損傷頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)，且腫瘤被全切。因此，我們擬進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)范圍。

2.2 腫瘤切除要點(diǎn) (1)有效的腫瘤暴露是切除腫瘤的前提，因此，術(shù)中應(yīng)盡可能打開側(cè)裂池、視交叉池及頸內(nèi)動脈池，釋放腦脊液，同時(shí)仔細(xì)解剖額葉、顳葉及顱底各結(jié)構(gòu)之間的蛛網(wǎng)膜關(guān)系，即可獲得腫瘤的滿意顯露;(2)打開和解剖側(cè)裂時(shí)，注意對側(cè)裂血管的保護(hù)和盡量減少對其干擾，并予罌粟堿棉片覆蓋側(cè)裂血管，以防止術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣;本組病例術(shù)后未出現(xiàn)血管痙攣;(3)頸內(nèi)動脈在前床突內(nèi)側(cè)出頸內(nèi)動脈環(huán)處缺乏蛛網(wǎng)膜鞘，若腫瘤在此包裹、侵襲頸內(nèi)動脈壁，切除腫瘤時(shí)，注意避免損傷頸內(nèi)動脈管壁;(4)由于垂體腺瘤起源于蛛網(wǎng)膜外，腫瘤與周圍神經(jīng)血管之間有一個(gè)蛛網(wǎng)膜界面，切除腫瘤應(yīng)沿腫瘤蛛網(wǎng)膜界面分離，注意保持腫瘤周圍蛛網(wǎng)膜界面的完整、清晰，這對分離保護(hù)血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)非常重要;(5)術(shù)中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)注意辨別和保護(hù)視丘下部的垂體柄免受損害，以及從頸內(nèi)動脈床突上段內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的數(shù)支垂體上動脈［7］;垂體柄的保護(hù)取決于腫瘤對垂體柄的侵蝕程度和手術(shù)醫(yī)師對其辨認(rèn)及其分離技術(shù)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是辨認(rèn)其表面的縱行束帶結(jié)構(gòu)或找到垂體柄進(jìn)入鞍膈處后逆行追蹤垂體柄，并盡量遠(yuǎn)離垂體柄部位切除腫瘤，避免垂體柄離斷和損傷;(6)視神經(jīng)和視交叉的保護(hù)，不僅要盡量避免對其機(jī)械牽拉和防止電凝時(shí)熱傳導(dǎo)的損傷，更要注意視神經(jīng)和視交叉血運(yùn)的保護(hù)，本組1 例術(shù)中視神經(jīng)挫傷，術(shù)后予以甲潑尼龍沖擊治療3 d，并應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂，患者術(shù)后未出現(xiàn)視力惡化。另外，手術(shù)選擇腫瘤偏向生長和對視神經(jīng)壓迫較重側(cè)入路，也易加重原有視神經(jīng)的損傷，作者選擇從對側(cè)入路可有效減少和避免視神經(jīng)損傷。

2.3 積極防治術(shù)后并發(fā)癥 垂體腺瘤術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如尿崩、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、下丘腦損傷、癲及垂體功能低下等。早期預(yù)防和處理這些并發(fā)癥對降低術(shù)后病死率十分關(guān)鍵，應(yīng)引起足夠的重視。(1)術(shù)后常規(guī)監(jiān)測尿量、飲水量，盡早發(fā)現(xiàn)和處理尿崩;(2)對于中樞性高熱，采用冰帽、冰毯等物理降溫方法，甚至使用亞冬眠;(3)術(shù)前術(shù)后積極防治癲;(4)規(guī)范激素替代治療和加強(qiáng)激素水平監(jiān)測。

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