孫榮國

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

2009年4 月，為了進一步深化我國醫(yī)改，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱意見)正式拉開了新一輪醫(yī)改的序幕。2010年2月經(jīng)國務(wù)院同意，國家五部門印發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。按照先行試點、逐步推開的原則，在全國開展了公立醫(yī)院改革有益探索與實踐活動。其中，醫(yī)院運營補償與監(jiān)管機制、人事分配制度是改革重要內(nèi)容之一。

1 問題

1.1 衛(wèi)生投入少、監(jiān)管不到位

我國有13億人口，占世界人口的22%，而衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的 2%，衛(wèi)生投入嚴重不足，投入比例逐年下降，既往政府衛(wèi)生監(jiān)管力度不夠，政府職能轉(zhuǎn)變“不到位”，使既往醫(yī)改沒有達到預(yù)期的效果。例如，招標藥品價格仍然“虛高”、醫(yī)療服務(wù)價格審批程序不規(guī)范、不明確，價格管理沒有形成良性機制；又如醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，權(quán)益保障水平低下；醫(yī)療機構(gòu)缺乏解決醫(yī)務(wù)人員合理待遇的有效機制；國家缺乏針對解決醫(yī)療衛(wèi)生民生問題方面的改革基礎(chǔ)與經(jīng)驗的積累，使老百姓對醫(yī)改的高期望值與改革的基礎(chǔ)薄弱之間的矛盾日益凸現(xiàn)。原我國公立醫(yī)院的三條補償途徑現(xiàn)狀如下：政府補償比例較低，醫(yī)療收入比例最高，但醫(yī)療服務(wù)價格偏低，故導(dǎo)致醫(yī)院對藥品加成收入的依賴；而根據(jù)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，取消藥品加成后，公立醫(yī)院的補償途徑由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助二個渠道[1～5]。

1.2 人事分配制度滯后

由于人員配置流動機制欠合理、績效考核制度相對滯后、激勵機制不健全、薪酬分配不合理、動態(tài)管理機制和競爭機制缺乏、人才引進培養(yǎng)力度不夠等，導(dǎo)致醫(yī)院員工結(jié)構(gòu)不合理（人員短缺與人浮于事并存）、論資排輩、編制內(nèi)外待遇不平、人員能上難下、能進難出、薪酬待遇與能力和績效脫節(jié)、人才引進困難，員工的工作積極性、主動性、創(chuàng)造性不高，衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低、醫(yī)療技術(shù)水平提高慢、服務(wù)質(zhì)量不高等，從而嚴重地阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展[6～9]。

2 對策

2.1 加大政府投入力度

“巧婦難為無米之炊”，增加政府投入是新醫(yī)改成功的先決條件。為此，國家將于三年內(nèi)投資 8500 億元用于實施衛(wèi)生領(lǐng)域的重大改革, 70% 用于補貼需方, 30%用于補貼供方, 但主要補貼縣級以下醫(yī)療機構(gòu)。通過政府合理補償，增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等措施，使醫(yī)院的支出得到合理補償。在增加政府投入的同時，完善政府投入的結(jié)構(gòu)。據(jù)報道，政府增加對公立醫(yī)院的投入，將主要用于公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備購置、離退休人員費用和政策性補貼等，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)給予專項補助，保障公立醫(yī)院緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊和惠民服務(wù)經(jīng)費[5，10]。

2.2 加大政府監(jiān)管力度

為了確保政府投入的效率與效益，推動新醫(yī)改順利實施，必須加大政府的監(jiān)管力度。首先，建立、完善現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系，設(shè)立政府內(nèi)部監(jiān)管委員會，制定和完善監(jiān)管相關(guān)的法律法規(guī)，建設(shè)多層次、多主體參與的監(jiān)管體系，建立和完善相關(guān)制度，主要包括基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、醫(yī)藥衛(wèi)生管理制度、醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度等。第二，政府要健全公立醫(yī)院綜合考核問責(zé)監(jiān)督（醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費用和社會滿意度等）和補償機制，提高財政補助績效，引導(dǎo)、激勵公立醫(yī)院自主、高效地實現(xiàn)公益目標, 最大程度地提高對醫(yī)院補助的效率，較好實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性及可行性, 保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。第三、完善價格調(diào)整制度，改革藥品管理，防止藥品價格“虛高”，建立健全醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格管理的相關(guān)規(guī)章制度，設(shè)立專門物價管理機構(gòu)，同時醫(yī)療服務(wù)價格實行政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價相結(jié)合的管理新模式，實行分級管理，改革醫(yī)療服務(wù)定價方式，及時合理制訂價格標準，保障醫(yī)療服務(wù)市場穩(wěn)定和公平,控制醫(yī)療費用增長[1，3，11～13]。

2.3 加快現(xiàn)代人事分配制度的建立[6～9，13～19]

公立醫(yī)院人事制度改革是衛(wèi)生事業(yè)單位改革的重要內(nèi)容和組成部分。用人制度改革和分配制度改革是人事制度改革的關(guān)鍵問題和核心內(nèi)容。

首先應(yīng)遵循“以病人為中心”、“公開與公平”、激勵和監(jiān)督原則，建立合理的人員配置與流動和公開、公平、公正的用人機制，堅持按需設(shè)崗，精簡高效的原則，定編定崗，調(diào)節(jié)編制結(jié)構(gòu)，精簡冗員，明確不同崗位的任職條件、職責(zé)和權(quán)利，實行崗位管理和任期目標責(zé)任制，做到因事設(shè)崗、公平競爭、以崗擇人、人事相宜、 事職相符，推行全員聘用制，降低醫(yī)療成本。

其次引入績效管理模式，綜合運用醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、病人滿意度等多方面的考核指標，制定公平、合理、有可比性、有可行性、易操作的績效評價標準，建立以公益性為原則的崗位績效工資制度和具有科學(xué)、合理、公平、競爭性的薪酬體系，提高“可變薪酬”比例，使員工的收入水平與員工的能力、業(yè)績、貢獻、單位及部門的效益掛鉤。健全醫(yī)院人員激勵機制，采用多種分配模式，如“崗位薪金制”、“業(yè)績薪酬制”等，將績效考核作為薪酬分配的標桿，拉開關(guān)鍵崗位和一般崗位，優(yōu)秀人才和一般人才的分配差距，打破“平均主義”。

再次，應(yīng)加大人才引進、培養(yǎng)力度。按照醫(yī)院發(fā)展需求，有計劃、有針對性地引進具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的人才，同時加大對醫(yī)院內(nèi)部員工的培養(yǎng)力度，不斷提升醫(yī)療技術(shù)及其服務(wù)能力。

此外，還應(yīng)完善成本核算制度，建立分配監(jiān)督機制。針對現(xiàn)行醫(yī)院成本核算制度不完善、成本核算和控制不完全以及多局限于二級核算模式狀況，提出兼顧效率與公平，兼顧國家、病人根本利益與醫(yī)院、員工基本利益的標準成本，實施全方位成本管理的三級成本核算，即建立醫(yī)院、科室、單元(個人)三級成本核算制度，進一步加強成本控制力度，降低無效成本，深入挖掘醫(yī)院內(nèi)部潛力，為廣大人民病員提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的服務(wù)。同時，充分發(fā)揮職工代表大會對分配方案的審查作用，并接受財政、稅務(wù)、審計等部門的監(jiān)督。

3 重視統(tǒng)籌考慮與綜合設(shè)計

我國地域遼闊，各地社會、經(jīng)濟、衛(wèi)生事業(yè)等發(fā)展不平衡，即使同一地區(qū)、同層次醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展水平也不一致。因此，應(yīng)該借鑒國外醫(yī)改經(jīng)驗，按照新醫(yī)改的原則、要求，全面、深入地醫(yī)療機構(gòu)實際情況的醫(yī)改模式。目前，我國正在進行醫(yī)改的試點工作，已初步形成了幾種醫(yī)改模式，如“神木醫(yī)療模式”、“高州模式”和“惠民醫(yī)療模式”，各具特點，各有所長。公立醫(yī)院的發(fā)展模式必須從注重效益向強化內(nèi)涵轉(zhuǎn)變，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)使用、管理部門設(shè)置、管理制度修訂、質(zhì)量考核評價、人事分配制度等方面，建立起新的運行機制，以適應(yīng)新醫(yī)改的要求。應(yīng)該認真總結(jié)當(dāng)前我國醫(yī)改出現(xiàn)的幾種模式，探索不同條件下的醫(yī)改模式，相互借鑒、相互促進，切忌照抄照搬、機械復(fù)制。新醫(yī)改必須在保證醫(yī)療品質(zhì)的前提下進行，強化醫(yī)療行業(yè)的科學(xué)化、規(guī)范化和系統(tǒng)化監(jiān)管，確保醫(yī)療安全，不能超范圍、超能力開展醫(yī)療服務(wù)。加大政府的督導(dǎo)力度，充分依靠相關(guān)專家，進行新醫(yī)改試點的科學(xué)設(shè)計、資料收集與整理，以及和綜合分析工作，有組織、有步驟地開展試點和擴大試點工作，不斷探索醫(yī)改路徑，總結(jié)經(jīng)驗，完善公立醫(yī)院應(yīng)的組織建設(shè)、制度建設(shè)、隊伍建設(shè)和機制創(chuàng)新。

加強臨床路徑的研發(fā)和不同疾病診治基本支出的核定，創(chuàng)新醫(yī)療費用控制模式，加大對醫(yī)保的投入和調(diào)整不同層次醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例，正確引導(dǎo)醫(yī)療消費和病員分流，以建立醫(yī)院良性競爭機制，更有效地體現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的公益性，提高全民的醫(yī)療保障水平。

研究、制定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入補貼的長效機制，出臺相關(guān)操作性強的管理細則，補貼必須到位，使公立醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能夠獲得及時、合理的補貼，以保護醫(yī)療機構(gòu)及其員工的醫(yī)改積極性，從而保障新醫(yī)改順利實施。

應(yīng)該制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，嚴格市場、技術(shù)準入制度，不斷探索區(qū)域或同城共享醫(yī)療資源有效途徑和辦法。加強縣鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）兩級醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，不斷研發(fā)和推廣應(yīng)用基層衛(wèi)生適宜技術(shù)及其配套適宜醫(yī)療儀器設(shè)備，增強針對常見病和多發(fā)病適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用，拓寬服務(wù)范圍，提高技術(shù)水平。同時，全面建立和完善不同層次醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診機制，適時、合理分流病員，是廣大病員真正能夠獲得適當(dāng)、有效、便捷的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

政府應(yīng)該加快研究出臺一系列配套的改革政策、規(guī)范、條例和措施，正確處理政府、衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和人民群眾之間的關(guān)系，繼續(xù)加強醫(yī)療分級管理，合理配置醫(yī)療資源，有規(guī)劃、有步驟、有監(jiān)管地允許民間資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，促進醫(yī)療機構(gòu)健康、有序、持續(xù)發(fā)展。

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