趙 兵，張增國，劉 杰，劉曉慶

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053）

1 明確醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的重要性

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段，是高等醫(yī)學(xué)教育不可缺失的重要組成部分。臨床實習(xí)是將理論與實踐相結(jié)合的最佳途徑，通過臨床實習(xí)，可進一步強化提高所學(xué)的專業(yè)理論知識，掌握基本的臨床操作技能，培養(yǎng)臨床思維以及分析和解決問題的能力，為以后的工作和學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。對醫(yī)學(xué)生來說，這一過程非常重要，直接影響未來職業(yè)生涯。近年來，高等醫(yī)學(xué)院校不斷擴招，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)壓力不斷增加，競爭更加激烈，臨床技能顯得更加重要，但是臨床實習(xí)的質(zhì)量在一定程度上卻受到越來越多的不利影響，其中內(nèi)因成為影響醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的主要原因。

2 醫(yī)學(xué)生主觀因素對臨床實習(xí)的影響分析

2.1 實習(xí)態(tài)度產(chǎn)生的行為，直接影響臨床實習(xí)效果

臨床實習(xí)在整個醫(yī)學(xué)教育過程中的作用是不可替代的，通過對濰坊醫(yī)學(xué)院帶教老師和學(xué)生的問卷調(diào)查和個人訪談情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在大部分醫(yī)學(xué)生的實習(xí)態(tài)度比較積極，但是還是有部分醫(yī)學(xué)生在思想上不重視臨床實習(xí)，實習(xí)態(tài)度不端正，不愿接觸病人，甚至誤認為臨床實習(xí)就是打雜，從而產(chǎn)生許多消極厭學(xué)情緒，主要表現(xiàn)在：

有的醫(yī)學(xué)生對病人有排斥，不愿意進病房訪問病人，老師查房時常不參加，對所接觸病人的病情不清楚，查看病歷不認真，帶教老師提出問題時回答含糊不清缺乏條理，無故缺席病歷討論、專題講座以及醫(yī)院的各項活動，甚至無故請假、遲到等現(xiàn)象也時有發(fā)生，消極對待臨床實習(xí)工作[1]。沒有良好的實習(xí)態(tài)度，導(dǎo)致學(xué)生缺乏主動學(xué)習(xí)的精神，只能被動地接受知識，很難取得好的實習(xí)效果。

2.2 基礎(chǔ)知識掌握不扎實，部分學(xué)生臨床能力訓(xùn)練不夠

近年來高校擴招規(guī)模不斷加大，許多學(xué)生選擇了醫(yī)學(xué)專業(yè)，但是進入大學(xué)后有部分學(xué)生對醫(yī)學(xué)不感興趣，缺乏主動學(xué)習(xí)的動力，甚至出現(xiàn)頻繁補考的情況，而學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識恰恰需要下功夫，不然難以取得好的學(xué)習(xí)效果。平時沒有養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，動手操作能力較差，到醫(yī)院后畏首畏尾，帶教老師也不敢輕易讓其動手操作。

根據(jù)調(diào)查和帶教老師反映，在臨床實習(xí)中，超過50%的實習(xí)生普遍存在與病人交流時思路不夠清晰，缺乏條理，書寫入院記錄不能完整地體現(xiàn)出對疾病的診斷和鑒別診斷過程，在記錄總結(jié)病情時，不善于觀察、分析病人的體征變化及病情發(fā)展過程，尤其是在臨床工作中不善于思考，過多的依賴醫(yī)療器械等輔助檢查工具，另外還有不少學(xué)生在診療過程中不善于與病人進行溝通交流，如在詢問病史時語言生硬，有時讓病人難以理解回答，體檢時動作不夠規(guī)范，缺乏對病人的保護意識，診治過程中對病人病情交代不清楚，對病人的詢問不積極應(yīng)答，缺少對病人的關(guān)心。這些現(xiàn)象反映出部分學(xué)生缺乏臨床技能的訓(xùn)練[2]。

2.3 法律意識淡薄，缺乏必要的溝通交流能力

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有63%的教師認為溝通與交流能力的學(xué)習(xí)是臨床實習(xí)的重要內(nèi)容之一。隨著社會的發(fā)展人們法律意識逐漸提高，醫(yī)療糾紛也日益增多，加強同病人及其家屬的溝通交流能力，被學(xué)者們認為是減少醫(yī)療糾紛的有效途徑。同時還要按照相關(guān)規(guī)定在法律許可的范圍之內(nèi)進行臨床實習(xí)操作，避免不必要的醫(yī)患糾紛，因為實習(xí)醫(yī)生沒有醫(yī)療責任，在實習(xí)中就容易忽略同病人及其家屬交流溝通能力的學(xué)習(xí)。但是，醫(yī)學(xué)生必須從實習(xí)階段就要有意識地培養(yǎng)這種必備的交際能力[2]。溝通交流技能的提高可以突顯一名醫(yī)生的綜合素質(zhì)，要成為一名合格的醫(yī)生，需要不斷的學(xué)習(xí)提高自己的心理素質(zhì)和交流技巧，而這僅僅靠單純學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識是不行的。

2.4 等級考試、考研與就業(yè)對臨床實習(xí)的影響

醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)往往比一般院校其他專業(yè)學(xué)制長、科目多，多數(shù)課程需要理解記憶，部分學(xué)生難以適應(yīng)過重的課程負擔，壓力較大。進入臨床實習(xí)后，不僅需要靈活應(yīng)用所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識還要與臨床實踐相結(jié)合，加大了學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔。同時準備英語四六級、計算機之類的等級考試也占據(jù)了學(xué)習(xí)專業(yè)知識和臨床實習(xí)的時間。

雖然目前醫(yī)學(xué)生的就業(yè)形勢非常嚴峻，許多醫(yī)學(xué)專業(yè)出現(xiàn)供大于求的局面，但是大部分醫(yī)學(xué)生就業(yè)期望卻依然很高，只想留在大城市的三級綜合醫(yī)院工作，不愿去偏遠的、醫(yī)療條件落后的衛(wèi)生所或患者偏少的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)層次的提高，目前醫(yī)學(xué)本科生在大醫(yī)院的生存空間變小，因此大部分醫(yī)學(xué)實習(xí)生，為了能留在大醫(yī)院工作或者因暫時找不到工作而不得不準備考研，據(jù)統(tǒng)計，約有 80%的在校醫(yī)學(xué)生選擇了考研[3]。考研在客觀上有助于學(xué)生主動掌握理論知識，但在臨床操作能力考察上，比如：病歷書寫、病例分析以及基本操作熟練程度等方面，考研的醫(yī)學(xué)生普遍表現(xiàn)較差[4]。由于備戰(zhàn)考研與臨床實習(xí)在時間上存在沖突，考研醫(yī)學(xué)生把大部分時間和精力用在考研復(fù)習(xí)上，臨床實習(xí)只能放在其次；為考上理想的學(xué)校，很多學(xué)生選擇放棄實習(xí)、主攻考研[3]。但是，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，是一門實踐性很強的學(xué)科，如果不能好好利用這段時間去實踐必然會對以后的工作學(xué)習(xí)造成較大的影響。而實習(xí)醫(yī)生在臨床實習(xí)期間復(fù)習(xí)考研，使自己長期處于極度緊張的狀態(tài)，從而產(chǎn)生焦慮等不良情緒，勢必對臨床技能的學(xué)習(xí)造成較大影響，導(dǎo)致實習(xí)質(zhì)量的下降。這樣就形成了考研復(fù)習(xí)和臨床實習(xí)的矛盾，考研成為影響實習(xí)的重大因素。

在臨床實習(xí)期間，不準備考研的畢業(yè)生經(jīng)常外出聯(lián)系工作單位、參加招聘會和面試等，導(dǎo)致找工作與臨床實習(xí)在時間上產(chǎn)生沖突。這樣學(xué)生就不能專心臨床實習(xí)，影響臨床技能的學(xué)習(xí)，經(jīng)常出現(xiàn)學(xué)生臨床技能考核不合格等現(xiàn)象[1]。經(jīng)常性外出請假占用了實習(xí)學(xué)生大量的實習(xí)時間，耽誤了寶貴的實習(xí)機會，嚴重影響了醫(yī)學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量。

2.5 經(jīng)濟負擔過重，兼職打工現(xiàn)象普遍存在

目前國家對家庭困難的學(xué)生可以提供助學(xué)貸款、貧困助學(xué)金和獎學(xué)金之類的資助措施，但是面對日益上漲的生活消費和其他消費仍然是很多學(xué)生難以支付的。醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)本來很繁重，還要依靠勤工儉學(xué)和做兼職來緩解經(jīng)濟壓力，這必然要占用部分學(xué)生的臨床實習(xí)時間，使學(xué)生承受了巨大的心理壓力，如果不能很好地擺正思想、調(diào)節(jié)情緒，經(jīng)濟條件差的學(xué)生會很容易自卑，缺少自信，也易產(chǎn)生消極悲觀心理，從而進一步影響學(xué)生的正常學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)。

3 解決醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)困境的對策分析

3.1 開展并做好崗前培訓(xùn)及考核工作

在進入醫(yī)院實習(xí)之前，學(xué)校應(yīng)做好崗前培訓(xùn)，幫助學(xué)生加快角色轉(zhuǎn)變，一方面應(yīng)該集中安排兩周左右的時間，讓具有臨床經(jīng)驗的教師或者實習(xí)醫(yī)院科教科的工作人員對學(xué)生進行指導(dǎo)，學(xué)習(xí)醫(yī)院醫(yī)療護理規(guī)章制度和實習(xí)生的工作制度，強調(diào)紀律性。使學(xué)生在學(xué)習(xí)、思想和生活上等各方面做好從在校學(xué)生到臨床實習(xí)的轉(zhuǎn)變；另一方面，學(xué)校要提供實時的咨詢服務(wù)，積極幫助學(xué)生做好就業(yè)指導(dǎo)工作，給計劃考研的同學(xué)做好考前準備指導(dǎo)和時間安排，以便能使實習(xí)學(xué)生正確對待實習(xí)、考研和就業(yè)的關(guān)系[5]。

當前，醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生相關(guān)法律知識的教育明顯滯后于專業(yè)知識，導(dǎo)致在實習(xí)過程中只是單純從醫(yī)學(xué)角度考慮問題，缺乏必要的法律意識和溝通技能。因此要加強學(xué)生法律知識和溝通技能的學(xué)習(xí)，強化法律意識和服務(wù)意識，教育學(xué)生以病人為中心，事事按醫(yī)療護理操作常規(guī)進行實習(xí)工作，養(yǎng)成依法行醫(yī)的行為習(xí)慣和思維方式。這樣才能更利于保護病人和自己的合法權(quán)益，避免醫(yī)患糾紛。

3.2 對醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)計劃和升學(xué)考試課程進行調(diào)整

為順利完成實習(xí)教學(xué)計劃，保證實習(xí)質(zhì)量。教育部門應(yīng)該合理調(diào)整醫(yī)學(xué)生的教學(xué)計劃，目前本科階段臨床實習(xí)大多安排在大四的下學(xué)期，而這段時間恰恰是考研備考的時期，教育部門可以制定相應(yīng)的政策，把臨床實習(xí)時間提前半年進行同時提前半年結(jié)束，有些課程可以在臨床實習(xí)教學(xué)過程中結(jié)合實例講解。大五剩余時間可以安排一些選修課或完善法律相關(guān)知識，這樣可以為打算考研和找工作的的同學(xué)留出充足的時間，同時使學(xué)生在規(guī)定的實習(xí)期內(nèi)安心實習(xí)，從而保證臨床實習(xí)的質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才[6]。

另外，在考研中除了原來的公共必考科目之外還需增加臨床基本技能操作考試，通過這兩項考試的同學(xué)才具有資格進入研究生的復(fù)試階段對綜合素質(zhì)進行考核。避免有考研打算的醫(yī)學(xué)生在平時養(yǎng)成重理論輕實踐的壞習(xí)慣，同時在復(fù)試階段參照學(xué)生在實習(xí)期間的各科考核成績，優(yōu)先錄用那些臨床基本功扎實，平時表現(xiàn)良好的醫(yī)學(xué)生，這樣才能挑選出知識和技能兼?zhèn)?，并具有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)學(xué)人才。

3.3 科學(xué)設(shè)置課程，放寬等級考試的壓力

英語在當今社會的重要性不言而喻，我國的教育事業(yè)也把英語放在一個相當重要的位置。雖然大部分高校取消四六級的硬性要求，但是近年來由于就業(yè)競爭的壓力許多招聘單位和醫(yī)院卻加上了四六級的限制，有的甚至限制計算機二級證書等。醫(yī)學(xué)生英語學(xué)習(xí)的重點是醫(yī)學(xué)專業(yè)英語，而不是盲目的為英語等級考試占用大量的時間和精力。招聘單位應(yīng)該根據(jù)需要設(shè)立條件而不是盲目追從，只有這樣才能選到合適的人才，才能有助于醫(yī)學(xué)生把更多的時間和精力用在醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)和臨床操作訓(xùn)練上。

3.4 探索試點實行免費醫(yī)學(xué)生計劃

現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)學(xué)生考研的最大動機是為了好找工作和找好工作，并且更傾向于選擇留在大中城市，這導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)院需要本科生但是幾乎無本科生去選擇，政府在政策上應(yīng)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和基層醫(yī)療單位有所傾斜，政府部門應(yīng)該效仿免費師范生計劃，這樣既可以為家庭條件困難的學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)，也可以吸引一部分有能力的醫(yī)學(xué)人才服務(wù)基層。合理引導(dǎo)醫(yī)學(xué)本科生的就業(yè)觀，促使人力資源合理分配，在一定程度上解決衛(wèi)生資源分配不均的問題，減少盲目考研的學(xué)生數(shù)量，減輕部分學(xué)生家庭負擔，提高臨床實習(xí)質(zhì)量。

3.5 嘗試教學(xué)方法改革，全面提高醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量

教育教學(xué)方法的改革要有所突破，不能墨守陳規(guī)，應(yīng)結(jié)合國內(nèi)外最新的教學(xué)實踐，例如：循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念就是其中一種集中體現(xiàn)在以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)( Problem- based Learning , PBL)。在平時教授專業(yè)課和實習(xí)教學(xué)中，采取這種以提出問題為基礎(chǔ)的、師生間互動式的教學(xué)方式，引導(dǎo)并鼓勵學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)和提出問題同時思考設(shè)計解決問題的可能方案，更有助于學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練。同時提出問題后，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會利用數(shù)據(jù)庫或查閱相關(guān)文獻收集獲取相關(guān)資料證據(jù)，對獲取的證據(jù)按照循證醫(yī)學(xué)的方法進行評價，最后根據(jù)評價結(jié)果解決提出的問題。整個學(xué)習(xí)的過程學(xué)生全面參與，學(xué)習(xí)和實習(xí)效果必然有較大提高。除此之外還有標準化病人模擬教學(xué)法等等，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該積極探索嘗試最新的教育教學(xué)方法，提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作水平，促進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

總之，醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的重要性是不言而喻的，同時存在的問題也是不容忽視的，相關(guān)部門必須密切關(guān)注醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，為醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，保證我國衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展。

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