孫 莉，董建梅，楊 毅，黃 梅

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是神經(jīng)外科常見的危急重癥，常由交通事故、高處墜落等高能量暴力引起，致使顱腦組織結(jié)構(gòu)廣泛受損，GCS 一般在8 分以下，其病情兇險，進(jìn)展迅速，既往報(bào)道病死率40% ～50%［1，2］。近年來，隨著危重創(chuàng)傷救治水平的進(jìn)步及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，STBI 的病死率有所下降，但無疑也增加了長期昏迷患者的數(shù)量［3］。因此，如何對STBI 昏迷患者進(jìn)行有效的早期康復(fù)治療和護(hù)理，縮短患者昏迷時間，減少致殘率并改善患者生存質(zhì)量，已成為臨床工作者面臨的重要課題。本研究在神經(jīng)外科常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用多種感覺刺激對STBI 患者進(jìn)行早期干預(yù)，效果明顯。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009－06 至2010－05 我科收治的STBI 患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)頭部有明確外傷病史;(2)損傷后昏迷時間超過8 h;(3)入院時GCS評分為3 ～8 分;(4)CT 確診腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫或腦干損傷;(5)生命體征正常，無重要臟器功能衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往顱腦損傷、高血壓、腦血管疾病、腦腫瘤病史;(2)顱內(nèi)壓異常。符合上述條件的共計(jì)36 例，其中男27 例，女9 例，年齡16 ～70歲，平均(39.8 ±16.6)歲，家屬知情并同意后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(常規(guī)護(hù)理加多重感覺刺激)和對照組(常規(guī)護(hù)理)。其中，實(shí)驗(yàn)組18 例(男14 例，女4例)，平均(39.56 ± 17.0)歲，入院時GCS 評分5.78 ±1.40，采取手術(shù)治療10 例，保守8 例。對照組18 例(男13 例，女5 例)，平均(39.95 ±16.61)歲，入院時GCS 評分5.89 ±1.23，采取手術(shù)治療11例，非手術(shù)治療7 例。兩組性別、年齡、入院時GCS評分及手術(shù)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 常規(guī)護(hù)理方法 對照組按照STBI 昏迷患者處理方法常規(guī)進(jìn)行治療與護(hù)理，包括:(1)早期給予止血、抗感染、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療;(2)對癥支持治療，保證充足的營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡;(3)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，維護(hù)良好胃腸道功能，定期翻身拍背，預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎;(4)康復(fù)治療，包括推拿、針灸、按摩、理療等。

1.3 多重感覺刺激 實(shí)驗(yàn)組除給予常規(guī)治療及護(hù)理外，在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)體征平穩(wěn)48 h后，采用包括聽覺(音樂+親情呼喚)、視覺、觸覺、嗅覺、運(yùn)動等多重感覺刺激方法對患者進(jìn)行干預(yù)處理，共30 d。

1.3.1 聽覺刺激 (1)音樂治療:通過與患者的家人、朋友溝通了解和選擇患者傷前喜歡的音樂，選擇耳機(jī)播放，音量以常人聽清楚而不刺耳為準(zhǔn)，3 次/d，每次20 min。(2)親情呼喚:每天定時安排患者親朋好友(配偶、孩子或父母親及好友)探視并鼓勵與患者溝通，呼喚患者的名字，講述過去生活中有意義、難忘的經(jīng)歷，朗讀患者原來喜歡看的書藉，告訴患者最近時事新聞等。

1.3.2 視覺刺激 關(guān)閉門窗拉下窗簾，使病室光線變暗，護(hù)理人員用紅綠藍(lán)三種彩燈對患者頭面部正面和兩側(cè)面部進(jìn)行反復(fù)照射，6 次/d，每次10 下，以不同的光照亮度及色彩刺激患者的視覺反應(yīng)。

1.3.3 觸覺刺激 STBI 患者的皮膚刺激護(hù)理非常重要，主要采用身體的疼痛刺激方式，指導(dǎo)家屬對患者的四肢和軀干進(jìn)行拍打、按摩，并采用適度溫水擦洗患者全身，2 次/d，每次3 ～5 min。另外，還可指導(dǎo)家屬觸摸患者的頭面部，耳垂敏感區(qū)域的皮膚，進(jìn)行體表按摩。

1.3.4 嗅覺刺激 指導(dǎo)家屬讓患者嗅各種熟悉的氣味，交替給予令人愉悅的氣味或者刺激性氣味，如香水、醋等，1 次/d。

1.3.5 運(yùn)動刺激 早期給予患者肢體預(yù)防體位，保持肢體關(guān)節(jié)于功能位。護(hù)士和家屬對患者進(jìn)行被動肢體活動，每日上、下午，睡覺前各做1 次。被動肢體活動適用于四肢各關(guān)節(jié)，注意動作輕柔緩慢，不能跨關(guān)節(jié)活動，以保持關(guān)節(jié)的靈活性和預(yù)防靜止性攣縮。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)30 d 后，采用GCS［4］評估患者情況。隨訪6 個月后，記錄兩組患者由昏迷轉(zhuǎn)為清醒的時間。神志狀況［5］采用GCS、生命體征、日常生活能力進(jìn)行綜合評價。(1)清醒:GCS 明顯升高，生命體征正常，認(rèn)識功能恢復(fù)，有意識地活動，能執(zhí)行指令動作，有睡眠覺醒周期，能理解或表達(dá)語言。(2)改善:GCS 升高，生命體征正常，認(rèn)識功能有一定的恢復(fù)，意識模糊，有時能執(zhí)行指令，有睡眠覺醒周期，答話簡短，反應(yīng)遲鈍。(3)無效:GCS 無改善，認(rèn)識功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令，保持自主呼吸和血壓，有睡眠覺醒周期，不能理解或表達(dá)語言，能自動睜眼或在刺激下睜眼，有目的性眼球跟蹤浮動，丘腦下部腦的神經(jīng)功能基本保存，長期昏迷持續(xù)狀態(tài)1 個月以上者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料采用±s 表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者住院時間均超過了30 d。治療30 d時實(shí)驗(yàn)組的GCS 評分(10.22 ±3.59)明顯高于對照組(7.94 ±2.98)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。但由于STBI 患者需要較長時間康復(fù)，出院后各功能的康復(fù)鍛煉需要在家中繼續(xù)進(jìn)行。因此，出院后醫(yī)護(hù)人員定期電話或者上門隨訪，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行皮膚護(hù)理、安全護(hù)理、預(yù)防泌尿系感染及進(jìn)行功能鍛煉。

隨訪6 個月后，實(shí)驗(yàn)組清醒13 例，改善3 例，無效2 例。清醒患者的昏迷時間為4 ～35 d，平均(17.23 ±8.78)d。對照組清醒7 例，改善6 例，無效5 例，清醒人員昏迷時間為8 ～41 d，平均(27.20 ±10.02)d。兩組清醒率比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組(χ2=4.05，P=0.0442)，而且，實(shí)驗(yàn)組清醒患者的昏迷時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

腦組織的缺血缺氧、水腫造成的繼發(fā)性損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞大量死亡，而抓緊時機(jī)給予早期治療與干預(yù)，部分病變可以避免或逆轉(zhuǎn)。STBI 昏迷患者受損的腦組織中仍存在未壞死和功能未喪失的細(xì)胞，這類細(xì)胞的存在是腦功能恢復(fù)的基礎(chǔ)［6］。因此，對于STBI 來說，早期康復(fù)治療已成為必然趨勢，而且必須貫穿于顱腦損傷治療的全部過程中［7］。一般在生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征平穩(wěn)48 h 后即可進(jìn)行康復(fù)治療了。本研究采用包括聽覺(音樂+親情呼喚)、視覺、觸覺、嗅覺、運(yùn)動等多重感覺刺激方法對患者進(jìn)行干預(yù)處理。結(jié)果表明，治療30 d 后，實(shí)驗(yàn)組的GCS 評分明顯高于對照組(P ＜0.05)。而隨訪6 個月后，實(shí)驗(yàn)組清醒人員的昏迷時間明顯短于對照組，實(shí)驗(yàn)組的神志狀況改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。本研究提示，多重感覺刺激對STBI 患者有一定的促醒作用，對其肢體感覺、運(yùn)動功能及語言功能都有明顯的提高。

多重感覺刺激方法對STBI 昏迷患者的促醒作用，可能得益于如下幾個方面:(1)多重感覺刺激能夠顯著改善昏迷患者腦部血液循環(huán)，激活處于抑制狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，并提高其興奮性，解除大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制狀態(tài)，恢復(fù)其功能，從而使大腦皮質(zhì)與外界產(chǎn)生應(yīng)答，加快覺醒并促進(jìn)意識恢復(fù)。(2)音樂及親情呼喚等聽覺刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動傳到腦橋時，可刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)興奮，上行沖動增加，引起大腦皮質(zhì)的興奮灶相應(yīng)增加，從而降低昏迷患者覺醒閾值［8］。另外，聽覺刺激能使昏迷患者監(jiān)護(hù)腦電圖上大腦皮質(zhì)的波幅增高，而且大腦相應(yīng)部位的腦血流明顯增加［9］。(3)視覺和觸覺刺激能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，促進(jìn)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生，并把各種刺激投射到大腦皮質(zhì)上，促進(jìn)神經(jīng)功能重組及形成新的神經(jīng)通路，使大腦中樞功能逐漸恢復(fù)，從而使患者從昏迷到蘇醒，乃至恢復(fù)至健康人狀態(tài)。(4)運(yùn)動刺激首先能夠防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮并促進(jìn)肢體血液循環(huán)，提高大腦相應(yīng)皮層的血流量和增加感覺輸入，改善腦細(xì)胞的血氧供給，增加感覺傳入神經(jīng)通路刺激源，并建立新的突觸聯(lián)系，使中樞神經(jīng)功能得到恢復(fù)［10］。

總之，STBI 昏迷患者的康復(fù)與促醒治療是一個長期復(fù)雜的過程，涉及到家庭、社會、經(jīng)濟(jì)和倫理等各個方面。本研究在常規(guī)護(hù)理及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、運(yùn)動等多重感覺刺激方法，有效縮短了該類患者的昏迷時間，促進(jìn)了腦神經(jīng)功能的修復(fù)。而且該干預(yù)方法簡單易行，且可在家中應(yīng)用，因此具有廣泛的臨床實(shí)用價值。

［1］ Bouillon B，Raum M，F(xiàn)ach H，et al. The incidence and outcome of severe brain trauma－design and first results of an epidemiological study in an urban area［J］. Restor Neurol Neuros，1999，14(2－3):85－92.

［2］ Andriessen T，Horn J，F(xiàn)ranschman G，et al. Epidemiology，severity classification and outcome of moderate and severe traumatic brain injury:a prospective multicenter study［J］. J Neurotrauma，2011，13:265－267.

［3］ Grüner M L，Terhaag D. Multimodal early onset stimulation (MEOS)in rehabilitation after brain injury ［J］.Brain Inj，2000，14(6):585－594.

［4］ 吳在德.外科學(xué)［M］.5 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:289.

［5］ 葛海嬌，藍(lán)醒瓊，周振葦，等. 語言呼喚聯(lián)合音樂促醒法在重型顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用［J］. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8(3):3－7.

［6］ 卜春艷，筱連秀，張永偉.重型顱腦損傷后昏迷患者促醒及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2002，23(2):161.

［7］ Strangman G，O＇Neil－Pirozzi T M，Burke D，et al.Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic brain injury［J］. Am J Phys Med Rehabil，2005，84(1):62－75.

［8］ Chleboun S，Hux K，Snell J. Changes in responsiveness when brain injury survivors with impaired consciousness hear different voices ［J］. Brain Inj，2009，23(2):101－110.

［9］ Sisson R. Effect of auditory Stimuli comatose patients with Head injury ［J］. Heart lung，1990，19(4):373－378.

［10］ Arida R M，Scorza F A，Gomes da Silva S，et al. Exercise paradigms to study brain injury recovery in rodents［J］. Am J Phys Med Rehabil，2011，90(6):452－465.