杜 旦，崔 琦，楊秋竹，陳振國，王建民

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，人口老齡化和公眾對醫(yī)療需求的增加以及衛(wèi)生資源的減少，醫(yī)療費(fèi)用快速攀升已成為各國面臨的嚴(yán)重問題。有研究表明，我國居民醫(yī)療費(fèi)用的增長速度快于國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長速度[1]。因此，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長是當(dāng)前我國衛(wèi)生政策關(guān)注的重點(diǎn)之一。而臨床路徑（Clinical Pathway，CP）作為一種新的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，它的實(shí)施將給醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來機(jī)遇和挑戰(zhàn)。因其具有“降低平均住院日，控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”等特點(diǎn)，目前在國內(nèi)被推廣應(yīng)用[2]。

1 基本概念

自20世紀(jì)80年代美國開始研究、發(fā)展和運(yùn)用臨床路徑至今，已有近30年的歷史。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，臨床路徑在定義和學(xué)術(shù)上也發(fā)生了諸多變化，目前普遍接受的對于臨床路徑的定義為：經(jīng)過概念分析方法，De BleserL[3]得出：臨床路徑是局限于在一個規(guī)定的時期內(nèi)對一組有明確入選標(biāo)準(zhǔn)的病人治療過程進(jìn)行管理的一種方法；是臨床醫(yī)師、護(hù)士及支持臨床醫(yī)療服務(wù)的各專業(yè)技術(shù)人員共同合作進(jìn)行質(zhì)量控制所做的最適宜、有順序性和時限要求的臨床治療[4，5]，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，改良醫(yī)療品質(zhì)，減少臨床變異，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。

其關(guān)鍵要素是：（1）選擇一些發(fā)病率高、費(fèi)用多、臨床變異較少的病種，由不同專業(yè)背景人員合作，根據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù)，制定統(tǒng)一的、整合式的、前瞻性的診斷、治療及護(hù)理程序。

（2）將這個程序依據(jù)病人住院天數(shù)書面化、表格化，強(qiáng)化醫(yī)療提供者之間的一致性、連續(xù)性。

（3）個案管理者（醫(yī)師或經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士）在表格上依時間順序用符號或簡短注釋記錄診療處置過程，保證在最短的時間用最有效的方式，快速完成最重要的處置。

（4）臨床路徑是確保病人得到最基本的醫(yī)療照顧，并非限制病人得到個別性照顧。當(dāng)發(fā)生和預(yù)期結(jié)果不一致即發(fā)生變異時，可以改變診療措施，并做詳細(xì)記錄。分析變異是改進(jìn)臨床路徑的寶貴資料。

（5）臨床路徑要根據(jù)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，新的臨床證據(jù)，以及實(shí)施中的變異分析，不斷修訂和改進(jìn)、制定適合更多病人需要的臨床路徑，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（6）因為各醫(yī)院的主客觀條件不同，需結(jié)合本院的情況做適當(dāng)修正，才能發(fā)展出適合自己的臨床路徑。

（7）醫(yī)院除制定醫(yī)護(hù)人員使用的臨床路徑外，還要制定適于向病人說明的臨床路徑，以爭取得到病人的合作。同時，這也是一種健康教育的有效手段，借以提高病人的滿意度。

2 發(fā)展歷程

20世紀(jì)60年代美國人均醫(yī)療費(fèi)用為每年80美元，到了20世紀(jì)80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到每年1710美元，增加了21倍。美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，1983年10月1日，對政府支付的老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)施了以診斷相關(guān)分組（DRGs）即按資源消耗進(jìn)行病例分類的病例組合方案[6，7]為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）[8]，即同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利，否則醫(yī)院就會虧損。在這樣的背景下，1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（NEMC）的護(hù)士Karen Zander第一個運(yùn)用源于工業(yè)界通過對生產(chǎn)線上主要關(guān)鍵階段的管理，達(dá)到產(chǎn)品促進(jìn)的理論，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，這種方法被證實(shí)既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可收到預(yù)期的治療效果[9]。N E M C是公認(rèn)的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。到20世紀(jì)90年代初，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視并被諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，其研究和應(yīng)用逐步走向成熟階段[10，11]。突破了單一的外科手術(shù)病種的限制，從急性病向慢性病，從單純醫(yī)院臨床科室執(zhí)行向醫(yī)院各科室協(xié)同配合，從院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展。目前，臨床路徑已被英國、法國、德國、加拿大及日本等國引進(jìn)，并在不斷更新、完善，加以應(yīng)用[12]。

3 國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

最早臺灣長庚醫(yī)院中心在1995年2月應(yīng)用了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的臨床路徑[13]。大陸于1996年第一次引入臨床路徑的概念，2002年在北京召開了“臨床路徑研討會”，2010年，我國開始推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，臨床路徑管理試點(diǎn)作為其中一項重要內(nèi)容同時正式啟動，衛(wèi)生部制定下發(fā)了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑[14]，并在全國16個?。▍^(qū)、市）遴選了86家醫(yī)院啟動臨床路徑管理試點(diǎn)工作，目的在于提高診療效率、降低病人醫(yī)藥費(fèi)用、轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度及體系。

近年來，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對此項工作的開展，探索出了一些針對某一種或幾種疾病實(shí)施臨床路徑的有效模式。四川大學(xué)華西醫(yī)院自臨床路徑工作開展至今，已涵蓋近40個病種，并取得了良好的效果；浙江省嘉興市第二醫(yī)院對膽囊切除手術(shù)實(shí)施臨床路徑；北京協(xié)和醫(yī)院則對肺炎、充血性心衰、陰道分娩開展了臨床路徑；北醫(yī)三院開展了起搏器植入和心梗的臨床路徑；針對兒童的相關(guān)疾病，如房間隔缺損、尿道下裂、闌尾炎等，湖南兒童醫(yī)院開展了相關(guān)的臨床路徑工作，并形成規(guī)模。在我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份臨床路徑的相關(guān)工作也在穩(wěn)步推進(jìn)，甘肅省衛(wèi)生廳緊緊抓住臨床路徑管理試點(diǎn)的契機(jī)，根據(jù)本省的實(shí)際情況，逐步拓展試點(diǎn)的專業(yè)和病種，如甘肅省人民醫(yī)院由原來的2個病種擴(kuò)大到6個病種，天水市第一人民醫(yī)院由原來的2個試點(diǎn)科室增加到5個科室，并且為了保證臨床路徑試點(diǎn)工作的有效進(jìn)行，試點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)了臨床路徑組織制度的建設(shè)。

隨著臨床路徑工作在全國范圍內(nèi)的開展，其應(yīng)用范圍明顯擴(kuò)大，已突破了原有病種的局限性，涵蓋領(lǐng)域廣泛：如心臟術(shù)后[15]室間隔缺損修補(bǔ)圍術(shù)期的應(yīng)用[16]，兒童股骨骨折、椎骨形成術(shù)、乳腺癌手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)、全子宮切除手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、前列腺良性增生手術(shù)、腹腔鏡膽囊摘除術(shù)、腎穿刺活檢、膽總管結(jié)石ERCP術(shù)、甲狀腺腫瘤手術(shù)、唇腭裂成形術(shù)、扁桃體切除術(shù)等的臨床路徑流程，也有如慢性病、心血管病的臨床路徑流程[17～20]。

雖然目前在衛(wèi)生部的組織下在全國范圍內(nèi)開展了臨床路徑試點(diǎn)工作，但臨床路徑的相關(guān)性研究卻處于初始階段，尚未形成完整的臨床路徑的醫(yī)療理論體系，因此，伴隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療保險工作的逐步改革，有關(guān)臨床路徑的進(jìn)一步研究將顯得十分迫切。

4 存在的突出問題

（1）醫(yī)院管理層對于臨床路徑的認(rèn)識不足。由于在國內(nèi)臨床路徑作為一種全新的管理模式，尚處于發(fā)展階段，而目前醫(yī)院管理者的管理理念落后，沒有深入研究臨床路徑的潛在價值，對該項工作的開展不夠重視。

（2）對臨床路徑實(shí)施過程中存在的個體化治療與標(biāo)準(zhǔn)化治療的潛在矛盾關(guān)注不夠。在實(shí)際的臨床工作中，針對某些疾病病人的治療遵循個體化原則，但目前實(shí)施的臨床路徑工作出現(xiàn)方案過于僵化，診療過程相對簡單，執(zhí)行過程存在機(jī)械化的傾向，并存在限制醫(yī)務(wù)人員臨床思維和創(chuàng)新能力的可能。

（3）納入臨床路徑的病種相對簡單，涵蓋范圍具有一定的局限性。臨床路徑雖然自國外第一次運(yùn)用至今已有近30年的歷史，但國內(nèi)開展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍沿用早期的模式，納入病種主要以手術(shù)治療的外科疾病為主。

（4）目前國內(nèi)有關(guān)臨床路徑的研究大多停留在宏觀層面，對于微觀領(lǐng)域的研究嚴(yán)重不足。國內(nèi)對于臨床路徑的研究多涉及一些路徑實(shí)施的綱領(lǐng)性措施，而且效果評價主要以平均住院日為主，缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具體問題的分析和橫向及縱向的對比性研究。

（5）具體實(shí)施臨床路徑的醫(yī)務(wù)人員對于臨床路徑的相關(guān)理論知識掌握較少。由于臨床路徑的實(shí)施，為醫(yī)務(wù)人員的自主性帶來了一些制約因素，使醫(yī)務(wù)人員對于臨床路徑實(shí)施在認(rèn)識上有一定的誤區(qū)，從而影響其學(xué)習(xí)臨床路徑相關(guān)知識的積極性。

（6）納入臨床路徑的病人對于標(biāo)準(zhǔn)化治療的認(rèn)知存在誤區(qū)。由于對開展和實(shí)施臨床路徑的積極作用宣傳不夠和通常講求的個體化治療，致使病人對于將其納入臨床路徑產(chǎn)生一定的抵觸情緒。

5 討論

5.1 控制醫(yī)療成本

臨床路徑可為醫(yī)療成本核算提供客觀依據(jù)。根據(jù)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)流程，醫(yī)生可較快地開出各類檢查項目，通過減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本；通過各醫(yī)技科室與病房的密切配合，縮短檢查所需時間，且加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)技科室的聯(lián)系；通過簡單的臨床記錄方式，減少醫(yī)務(wù)人員的工作時間，提高工作效率；達(dá)到減少住院天數(shù)及住院費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院資源有效利用的目的。

5.2 促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

在病人住院期間，臨床路徑實(shí)施者（醫(yī)師或護(hù)士）每天監(jiān)測病人病情，以路徑為標(biāo)準(zhǔn)，記錄臨床變異及其原因，以便及時采取相應(yīng)措施。

5.3 促進(jìn)多學(xué)科發(fā)展，提高醫(yī)療品質(zhì)

通過臨床路徑管理可制訂標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃，確定合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項目，減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致療效的不同。參與臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員都能預(yù)先知道治療護(hù)理流程，相互協(xié)調(diào)，達(dá)成共識，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時進(jìn)行干預(yù)。所有人員都能隨時了解到病人的病情變化、治療護(hù)理和檢查結(jié)果，無論誰接管病人，處理起來都會得心應(yīng)手。臨床路徑是一種跨學(xué)科的全方位管理模式，具有連續(xù)性、合作性、全方位性的特點(diǎn)，能促使醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮團(tuán)隊精神，滿足不同層次病人的需要，以整體的診治護(hù)理帶動整體醫(yī)療的發(fā)展。

5.4 增加透明度，減少糾紛

醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，非醫(yī)務(wù)人員對疾病知識不太了解，形成的醫(yī)患關(guān)系常以病人被動接受為主。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們不再滿足于這種被動消費(fèi)的局面，對醫(yī)療提出了透明消費(fèi)的要求。臨床路徑正好滿足這種要求，診治過程清楚、可預(yù)見，讓醫(yī)務(wù)人員對病人及其家屬提出的問題都能給予滿意的答復(fù)，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與病人及其家屬的相互理解，從而提高病人的滿意度，最大限度地減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

5.5 規(guī)范醫(yī)療記錄

臨床路徑的文本版一般以時間為序，列出了同種疾病的共同診療步驟，它的制定具有規(guī)范性，實(shí)施后只需做簡單的記錄，不必重復(fù)書寫，減少了醫(yī)務(wù)人員間接診療護(hù)理病人的時間，增加了直接醫(yī)療時間，充分體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)宗旨。

5.6 便于健康教育的實(shí)施

臨床路徑有利于病人及其家屬對疾病的了解，也是健康教育的重要內(nèi)容，而且文字性的東西能給病人留下深刻印象，提高健康教育的成效。它還可以作為學(xué)習(xí)的資料，有利于對新進(jìn)人員的培養(yǎng)。

臨床路徑這種有效的醫(yī)療管理方式在國外已取得了顯著成效，目前雖已經(jīng)在全國展開了臨床路徑試點(diǎn)工作，但仍處于探索和發(fā)展階段。臨床路徑作為一種醫(yī)療質(zhì)量管理的新模式，其在臨床實(shí)踐中的優(yōu)勢會逐漸凸顯，并得到很好的發(fā)展和運(yùn)用。

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