張 紅 張 芳

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟(jì)南 250013

隨著全球和我國(guó)人口老齡化加速和預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，盆腔臟器脫垂（POP）的發(fā)生、發(fā)展和發(fā)現(xiàn)日益增多，嚴(yán)重影響了老年婦女的生活質(zhì)量，需要接受手術(shù)治療。老年婦女隨著生理功能衰退，常合并多種內(nèi)外科疾病，其心、肺、腎等功能損害，而且圍手術(shù)期發(fā)生心腦血管意外及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)耐受性差。如進(jìn)行子宮切除、陰道壁修補(bǔ)等手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣、創(chuàng)面大、失血多，極易造成嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，且術(shù)后康復(fù)較慢。而陰道封閉術(shù)手術(shù)方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，創(chuàng)傷較少，對(duì)生命體征干擾少，術(shù)后康復(fù)快，與盆腔重建手術(shù)比較，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)成功率高達(dá)90%～100%[1]，所以該手術(shù)可作為治療高齡體弱合并多種基礎(chǔ)疾病、自我形象感知下降、無(wú)性生活要求患者最有效、安全的手術(shù)方法。陰道封閉術(shù)治療子宮脫垂的歷史可追溯到150年前，1823年Geradin首次提出了陰道封閉術(shù)的概念，1867年Neugebauer首次嘗試在陰道前后壁接近處女膜處各剝離出3 cm×6 cm 的創(chuàng)面后予以縫合成功治療子宮脫垂，1877年Le Fort發(fā)表了陰道半封閉術(shù)，從而奠定了此術(shù)式在治療子宮脫垂中的地位[2]。陰道封閉術(shù)可分為全部或部分陰道封閉或切除術(shù)。無(wú)論何種都是指切除全部或部分陰道黏膜后，將陰道前后壁黏膜下組織進(jìn)行縫合從而達(dá)到在處女膜以上關(guān)閉陰道的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2011年1～12月收治的40例患者，其中20例行盆底重建術(shù)患者作為重建組，20例行陰道封閉術(shù)患者作為治療組，治療組患者年齡70～81歲，平均（73.0±3.2）歲，Ⅱ度脫垂15例，Ⅲ度脫垂5例；重建組年齡71～83歲，平均（74.0±2.8）歲，Ⅱ度脫垂13例，Ⅲ度脫垂7例。根據(jù)我國(guó)1981年部分省市自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組的意見(jiàn)，檢查時(shí)以患者平臥用力向下屏氣時(shí)子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度：Ⅰ度：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見(jiàn)子宮頸；Ⅱ度：部分宮體脫出陰道口；Ⅲ度：宮頸與宮體全部脫垂陰道口外[3]。兩組患者的年齡和子宮脫垂程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

40例患者中，重建組的20例行盆底重建術(shù)，治療組的20例行陰道封閉術(shù)。并觀察比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間方面的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

陰道封閉術(shù)治療組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，與盆底重建組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

表1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL） 留置導(dǎo)尿時(shí)間（h） 排氣時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d）治療組 20 40.1±10.6 20.3±10.1 30.3±9.4 20.1±5.7 4.7±1.7重建組 20 80.2±14.2 90.5±21.4 78.3±10.5 36.5±6.3 8.2±2.3

3.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是整體護(hù)理的重要組成部分，手術(shù)患者的心理護(hù)理是手術(shù)順利完成的重要保證。選擇陰道封閉術(shù)的患者都是70多歲的老人，護(hù)理人員要做好心理疏導(dǎo)，耐心解釋術(shù)前的注意事項(xiàng)，安慰勸導(dǎo)患者消除其緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，深呼吸，講解手術(shù)方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)并向患者介紹以往患者的治療效果，術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)等，積極配合醫(yī)生治療慢性病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2 術(shù)前評(píng)估 詳細(xì)詢問(wèn)病史，每天監(jiān)測(cè)血壓2次，定期監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)患者和家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前宣教，配合醫(yī)生做好全面的體格檢查、心電圖、X線照射、生化檢查、B超、婦科檢查和液基細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸和子宮的病變。陰道封閉術(shù)使患者性功能完全喪失，醫(yī)護(hù)人員要正確評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知，術(shù)前應(yīng)與家屬和患者充分溝通，征得患者和家屬的同意。

3.1.3 術(shù)前清理 每天用0.5%聚維酮碘溶液擦洗陰道2次，雌激素軟膏（倍美力）陰道局部涂抹3～5 d，根據(jù)白帶常規(guī)結(jié)果積極治療陰道炎。

3.1.4 術(shù)前3 d 術(shù)前3 d患者進(jìn)食無(wú)渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，術(shù)前1 d下午口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道。對(duì)患者進(jìn)行臨床觀察，看是否存在脫水等不利癥狀而及時(shí)補(bǔ)液。術(shù)前1～2 h肥皂水灌腸。術(shù)前1 h用1︰5 000高錳酸鉀清洗陰道。

3.1.5 高血壓 高血壓患者術(shù)前極少量水口服降壓藥。

3.2 術(shù)中護(hù)理

控制液體量、減少出血量、防止低血壓。

3.3 術(shù)后護(hù)理

采取平臥位或側(cè)臥位，1～2 h翻身1次，預(yù)防壓瘡。心電監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征變化，防止血壓波動(dòng)過(guò)大，維持在140/90 mm Hg。低流量吸氧6 h，維持動(dòng)脈血氧飽和度95%以上。輸液泵控制輸液速度，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，使用下肢持續(xù)壓力泵以預(yù)防血栓栓塞形成，低分子肝素5 000 U間隔24 h進(jìn)行1次皮下注射。留置導(dǎo)尿1～2 d，矚多飲水，預(yù)防尿路感染的發(fā)生。流質(zhì)飲食2～3 d，延遲排便時(shí)間，預(yù)防感染，利于傷口愈合。保持外陰清潔，每日碘伏棉球擦洗外陰2次。

4 討論

楊欣[4]的研究表明＞80歲的婦女行陰道封閉術(shù)與重建術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.0%與24.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)前存在的冠狀動(dòng)脈疾病、術(shù)后靜脈血栓形成的潛在危險(xiǎn)都是發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。術(shù)前正確的評(píng)估、重視合并癥的治療、加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理、預(yù)防血栓、縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量等是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的有效措施。由于具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷較少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，陰道封閉術(shù)可作為高齡、體弱無(wú)性生活要求的嚴(yán)重盆腔臟器脫垂患者的有效、安全的治療方法。

[1] 張曉薇，許麗.陰道封閉手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2011，20（7）：508-509.

[2] 朱蘭，王曉茜.陰道封閉術(shù)的歷史及發(fā)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2011，20（7）：505-507.

[3] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：388.

[4] 楊欣.老年婦女盆底手術(shù)耐受狀況的評(píng)估[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2011，20（7）：515-518.