郭永平

山西省左云縣人民醫(yī)院CT室，山西左云 037100

胸部閉合性損傷是由于胸部直接或間接受外力沖撞、擠壓或打擊，所造成的胸壁、肺實質(zhì)閉合性鈍性損傷，包括肋骨骨折、肺不張、血氣胸、肺挫傷、肺撕裂傷、創(chuàng)傷性濕肺及膈肌破裂等損傷類型[1-2]。胸部閉合性損傷病情復(fù)雜且隱匿，如不能早期診斷緊急處理，患者致死致殘率較高[3]?；仡櫺苑治龉P者所在醫(yī)院2010年3月～2012年3月收治的135例胸部閉合性損傷患者CT及X線檢查資料，探討并比較兩種影像學檢查方式的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2010年3月～2012年3月收治的胸部閉合性損傷患者135例；其中男88例，女47例；年齡22～71歲，平均（36.9±7.3）歲；創(chuàng)傷發(fā)生時間至入院時間為0.5 ～31.0 h，平均（6.5±1.3）h；造成損傷原因：車禍傷67例，墜落傷22例，重物撞擊傷33例，擠壓傷13例；臨床確診損傷類型：肋骨骨折108例，肺不張13例，血氣胸37例，肺挫傷18例，創(chuàng)傷性濕肺11例，肺撕裂傷2例，膈肌破裂3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主要臨床表現(xiàn)為胸痛（135例）、咳嗽（73例）、呼吸困難（52例）等。除此之外尚可有咯血、腸梗阻等表現(xiàn)，胸部聽診可聞及濕羅音，部分患者呈正常呼吸音。

1.3 檢查方法

采用GE公司生產(chǎn)的VR50KW高頻X光機，條件為55～85 kV、 50～80 mA，患者常規(guī)胸部正位片攝片時取站立位或仰臥位，如觀察不清可加拍斜位、側(cè)位片；CT檢查使用GE公司生產(chǎn)的BrightSpeed 16排CT機，患者取仰臥位，以胸部正位片為定位片，掃描范圍為肺尖上方約2 cm至肋膈角下約2 cm；掃描參數(shù)：120 kV，100 mA， 層厚10 mm，螺距 10 mm，所有患者均行薄層重建，層厚1.25 mm；所有掃描層面以肺窗、骨窗、縱隔窗觀察肺實質(zhì)，骨骼及軟組織損傷情況。本組患者均行X線檢查和胸部多層螺旋CT機平掃，其中5例行CT增強掃描。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折

共108例，包括肋骨（106例）、鎖骨（6例）、胸骨（1例）、肩胛骨（3例）、胸椎（2例）骨折，影像學表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)骨折，以4～7肋為最多見，共發(fā)生95例，以發(fā)生于腋中線兩側(cè)及后肋最多見，斷端錯位明顯者常合并胸腔積液或氣胸，本組患者中合并以上兩者之一者共有27例，約占骨折發(fā)生率的25%。

2.2 肺不張

共13例，視受累支氣管大小及部位不同，影像學表現(xiàn)有所不同。小葉性不張多表現(xiàn)為不規(guī)則斑點狀、小斑片狀陰影，邊緣多模糊，多位于雙肺野外圍區(qū)域；肺段或肺葉不張多呈索條狀或條片狀陰影，明顯者可伴鄰近肺裂的移位，多位于右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉，考慮與支氣管內(nèi)滲出物阻塞及胸壁受傷后活動度下降有關(guān)。部分癥狀嚴重患者可出現(xiàn)血氧飽和度減低。

2.3 血氣胸

共37例，其中合并有肋骨骨折者共27例，約占所有血氣胸患者的73%，合并縱膈氣腫者共5例。影像學表現(xiàn)為無肺紋理區(qū)、壓縮肺邊緣線樣影、橫行氣液平、局限性肺不張等，合并縱膈氣腫者表現(xiàn)為縱膈邊緣的線樣透亮影，以左側(cè)明顯。

2.4 肺挫裂傷

共18例，1例誤診為肺部感染。影像學表現(xiàn)為斑片狀或大片狀實變影或毛玻璃影，病變多位于肺野外圍及雙肺下葉，可跨肺段分布?；颊咭话憧捎锌┭ㄌ抵袔а┘翱辱F銹色痰等表現(xiàn)。

2.5 創(chuàng)傷性濕肺

共11例，輕者影像學表現(xiàn)為雙肺紋理增多增粗模糊，雙肺野沿支氣管分布的小斑片狀高密度影，邊緣模糊、密度不均；重者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺野內(nèi)大片狀毛玻璃影（面紗征）或?qū)嵶冇埃辔挥陔p肺中下肺野，跨葉段分布。

2.6 膈肌破裂

共3例，全部為左側(cè)，漏診一例為剖腹探查發(fā)現(xiàn)。影像學表現(xiàn)為肋骨骨折、血氣胸、肺損傷、一側(cè)膈肌抬高，模糊，胸腔內(nèi)可見大小不等的圓形透光區(qū)（含氣腸管）或液平面，縱隔向?qū)?cè)移位。

表1 兩種檢查手段對于各種類型胸部閉合性損傷臨床檢查符合率比較（%）

CT診斷肺不張、血氣胸、肺挫傷及創(chuàng)傷性濕肺臨床檢查符合率均明顯優(yōu)于X線，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CT與X線對于骨折、肺撕裂傷及膈肌破裂臨床檢查符合率組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1～2。

圖1 X線顯示左膈疝，右側(cè)5～11肋骨骨折，右側(cè)胸腔透亮度增高，內(nèi)無肺紋理，左下胸密度增高，似有腸管影且膈面不清

圖2 CT顯示左肺上葉下舌段多發(fā)性斑片狀模糊影，緊貼胸膜下

3 討論

胸部外傷是臨床上常見的外傷之一，可分為開放性和閉合性損傷，本研究僅討論胸部閉合性損傷。臨床上常用于胸部病變的影像學檢查包括普通X線檢查和CT檢查。X線平片是最基本的胸部影像學檢查手段，具有價格便宜，簡單易行，空間分辨率高、能更好地觀察胸廓全貌等優(yōu)點[4-5]。此外，其在基層醫(yī)院即有較高的普及率，這也拓寬了X線檢查的使用范圍。在診斷價值上，胸部閉合性損傷中的骨折、皮下氣腫、膈肌破裂等具有較確切的影像學表現(xiàn)，對此類損傷可以做出準確的診斷，在本研究中得到證實。本研究還證實X線對肺撕裂傷也具有較好的診斷價值，但在精確定位和范圍確定上尚不如CT準確。但由于X線檢查是前后重疊性攝影，所以對肺實質(zhì)的早期損傷改變并不敏感，對少量氣胸或血胸的檢出率亦不夠理想[6]。螺旋CT行人體的斷面容積掃描，可以用來觀察肺、縱隔、氣管、支氣管和大血管的情況，對普通胸片不易顯示的區(qū)域，如胸膜下，近橫隔區(qū)和縱隔旁病變以及一些隱匿性病變可進行良好的顯示；并且CT具有較高的密度分辨率，對于肺實質(zhì)損傷的早期改變、少量氣胸或液胸等診斷具有良好的臨床效果；螺旋CT掃描獲得的容積數(shù)據(jù)亦可進行三維重建，如多平面重建法（MPR）、表面遮蓋法（SSD）、仿真內(nèi)窺鏡（VE）等技術(shù)，可清楚顯示支氣管以及胸腔內(nèi)大血管的損傷情況；此外，CT可以通過調(diào)節(jié)不同的窗寬窗位對不同組織進行有針對性的觀察，對于發(fā)現(xiàn)小范圍肺損傷及隱匿性骨折具有明顯的診斷價值[7]。

X線診斷具有簡單易行、價格低廉、普及率高，輻射劑量少等優(yōu)點，對于肋骨骨折、膈肌破裂等具有較高的診斷價值，可以作為胸部閉合性損傷的首選檢查[8]。但CT對早期診斷肺實質(zhì)損傷、少量血氣胸以及隱匿性骨折等胸部閉合性損傷具有具有更高的準確性，所以對受傷較重患者行CT檢查非常必要。

[1] 薛正和，劉穩(wěn)芳，潘利周.閉合性胸部損傷的X線平片及CT診斷（附160例分析）[J].中外醫(yī)療，2010，10（28）：7-8.

[2] 李長啟，王素鳳，李坤成.X線平片和CT掃描對胸部創(chuàng)傷的診斷價值[J].放射學實踐，2009，24（9）：1012-1016.

[3] 李琳，羅德紅.低劑量CT掃描技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].當代醫(yī)學，2009，15（20）：38-39.

[4] 廖星明，郭少賢，代瑩.X線與CT在胸部閉合性損傷診斷中的作用比較[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（19）：96-97.

[5] 吳在德，吳肇漢，鄭樹.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：314-315.

[6] 劉麗礫.閉合性胸部損傷的影像學表現(xiàn)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（12）：61.

[7] 孔江明，鄭勇，厲位明.成人肋軟骨骨折的CT診斷（附20例分析）[J].實用放射學雜志，2003，19（11）：1014-1016.

[8] 李國銘.胸部閉合性損傷診斷中X線與CT的效果比較[J].中國初級衛(wèi)生保健，2010，24（5）：110-111.