邢 菊

河北省滄州市婦幼保健院超聲科，河北滄州 061001

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2005年12月～2011年5月154例異位妊娠住院患者的超聲圖像特征及臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

154例均為異位妊娠住院治療患者。均有超聲波檢查結(jié)果。年齡18～43歲，平均（30.2±5.8）歲。有停經(jīng)史130例（84.4%），停經(jīng)時間30～78 d，平均（46.4±0.2）d。無停經(jīng)史僅有淋漓出血和腹痛24例（15.6%）；宮內(nèi)節(jié)育器下移3例；宮內(nèi)節(jié)育器位置正常7例；曾經(jīng)發(fā)生過異位妊娠 2例。主要臨床表現(xiàn)為陰道出血90例，小腹墜痛隱痛108例，無明顯癥狀僅發(fā)現(xiàn)附件包塊或孕囊17例。

1.2 儀器與方法

應用PHILIPS-3500、SIEMENS-X300、PHILIPS-IU22彩色多普勒超聲儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，適度充盈膀胱后常規(guī)腹部超聲檢查；陰道探頭頻率5～7 MHz。排尿后取膀胱截石位，常規(guī)陰道超聲檢查。超聲檢查分3步：先用陰道超聲顯示清晰的二維圖像觀察子宮大小、內(nèi)膜及宮腔情況，觀察雙卵巢回聲并重點觀察附件區(qū)包塊、積液等異?；芈暻闆r；再結(jié)合腹部超聲進行更廣范圍掃查，包括髂窩、肝腎隱窩及脾腎夾角等；最后進行陰道超聲重新確認檢查。彩色多普勒觀察附件區(qū)異常團塊內(nèi)有無血流及血流分布情況等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

154例中，手術(shù)證實95例（61.7%）；保守治療50例（32.5%），4例保守治療失敗行手術(shù)治療，46例治愈出院。漏診2例（1.3%）為藥流及人流后未見絨毛后復診發(fā)現(xiàn)異位妊娠。誤診4例（2.59%），3例為卵巢黃體破裂誤診為異位妊娠，其中包括1例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊。1例為保守治療后證實為宮內(nèi)早孕。因肺結(jié)核轉(zhuǎn)院1例（0.64%），隨診丟失。因臨床表現(xiàn)及超聲提示不明確出院隨診丟失未證實2例（1.27%）。

2.2 手術(shù)病理

輸卵管妊娠93例；壺腹部妊娠 83例；峽部妊娠 3例，其中2例為狹部妊娠破裂；狹部壺腹部交界處2例；傘端妊娠2例；間質(zhì)部妊娠3例；卵巢妊娠1例；闊韌帶妊娠1例。

2.3 異位妊娠圖像表現(xiàn)及分型

輸卵管妊娠破裂和輸卵管妊娠傘端流產(chǎn)均可形成附件區(qū)混合型團塊及盆腹腔積液。此組經(jīng)手術(shù)證實的共81例（85.06%），超聲表現(xiàn)邊界清晰或不清晰，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，內(nèi)可見液性暗區(qū)及偏低回聲或偏高回聲團塊，急腹癥型可見團塊內(nèi)部液性暗區(qū)，并且實性部分回聲較松散，邊界多欠清晰，團塊圖像質(zhì)感較軟。陳舊型可見團塊一般邊界清晰，內(nèi)部回聲實性部分回聲增高。團塊圖像質(zhì)感較硬。患側(cè)卵巢可顯示或顯示不清。彩色多普勒顯示混合型團塊內(nèi)部及邊緣可探及零星血流信號。此組手術(shù)證實的孕囊型12例（13.64%），孕囊型表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)可見孕囊回聲，內(nèi)可見卵黃囊回聲、胎芽及有或無胎心搏動，周邊可探及點狀條狀血流信號，此型診斷異位妊娠確診無疑。輸卵管間質(zhì)部妊娠表現(xiàn)為一側(cè)宮角向外突出一包塊，并與宮腔內(nèi)膜不延續(xù)，或包塊近一側(cè)宮角，內(nèi)為低回聲孕囊樣結(jié)構(gòu)，部分可見卵黃囊、胎芽及胎心搏動。探頭反復輕觸推腹壁，包塊與子宮關(guān)系密切運動一致。需和漿膜下子宮肌瘤和雙子宮鑒別。單純盆腔積液2例（2.31%），表現(xiàn)為宮內(nèi)宮外均未探及孕囊及包塊回聲，血及尿HCG（+），僅探及盆腔積液，均經(jīng)保守治療出院。見圖1～4。

圖1 異位妊娠孕囊周邊血流

圖2 輸卵管間質(zhì)部妊娠

圖3 異位妊娠單純盆腔積液

圖4 異位妊娠附件區(qū)混和包塊

3 討論

異位妊娠又稱宮外孕，是婦產(chǎn)科急腹癥中的常見病癥，一般發(fā)生于生育年齡，最多見于30～40歲，其次為20～30歲，其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1.0%，近年來有增加趨勢，異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等，約占5%[1]。本組輸卵管妊娠93例占97.9%。

彩超在診斷異位妊娠中無創(chuàng)、快速、直觀、可重復性強，TAS在確定盆腔積液范圍及位置鑒別診斷上具有優(yōu)勢，TVS檢查探頭頻率較高，且緊貼陰道穹窿和宮頸，使盆腔器官處于聲束近區(qū)，故盆腔器官的聲像圖更為清晰[2]。腹部超聲聯(lián)合陰道超聲彌補了二者不足，在診斷異位妊娠方面取長補短。準確性更高。本組患者12例孕囊型直接診斷為異位妊娠，81例混合包塊型圖像缺乏特異性，需結(jié)合臨床癥狀、體征及血尿HCG等檢查結(jié)果等進行綜合診斷。超聲診斷宮外孕的指征包括妊娠囊、附件區(qū)包塊、宮內(nèi)假妊娠囊及盆腔積液等，其中在宮腔外檢出有胚芽或胎心搏動的妊娠囊被認為是診斷宮外孕的特征性指征，而附件區(qū)包塊則是宮外孕的直接表現(xiàn)，有較高的診斷價值。而盆腔積液及假妊娠囊則是宮外孕的間接表現(xiàn)，診斷價值有限[3]。

輸卵管妊娠主要應與黃體破裂、卵巢妊娠黃體等鑒別。本組誤診3例黃體破裂。黃體破裂一側(cè)附件區(qū)可見低回聲區(qū)或混合型團塊一般可見關(guān)系密切的同側(cè)卵巢，并可抽出血液。但黃體破裂HCG檢測陰性[4]。因此當附件區(qū)探及混合型團塊時，一定注意仔細詢問病史、停經(jīng)史結(jié)合HCG檢查做出合理診斷。宮外孕妊娠囊型與妊娠黃體鑒別，宮外孕妊娠囊型內(nèi)卵黃囊、胎芽不明顯時應注意鑒別。注意囊樣回聲與卵巢的密切性及活動后的一致性，用探頭反復輕推腹壁，根據(jù)囊樣回聲與卵巢是否同步運動即一致性用以辨別其與卵巢的關(guān)系。并且兩者的二維聲像圖及血流兩方面均可鑒別。孕囊周邊呈“雙環(huán)征”回聲較子宮壁高，黃體周邊回聲較子宮壁偏低并且有的內(nèi)邊緣可見波浪狀內(nèi)緣[5]。妊娠黃體血流多呈環(huán)狀及半環(huán)狀血流信號，但也要注意二者所述征象的交叉性，應綜合考慮進行鑒別。另外兩例漏診病例均因?qū)m內(nèi)早孕而行藥流及人流后證實為宮外孕。因此鑒別確定真假孕囊非常重要。宮內(nèi)真假孕囊的鑒別，真孕囊為雙環(huán)結(jié)構(gòu)壁厚回聲高并且在宮腔中的位置一般為偏心存在，內(nèi)有卵黃囊回聲[6]。假孕囊為單環(huán)結(jié)構(gòu)壁薄回聲較低且一般隨宮腔中央分布，更具柔順性。注意隨診重要性，在早期診斷異位妊娠時，應先排除隨診后宮內(nèi)未見孕囊才能考慮宮外孕的可能。本組誤診兩例后均證實為宮內(nèi)早孕。隨診時間以3～5 d為宜，一般不要超過7 d。

綜上所述，經(jīng)陰道腹部聯(lián)合超聲方便、快捷、互補，對宮外孕的診斷及鑒別診斷具有重要的直觀診斷價值。

[1] 周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].第4版.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2002：1394-1395.

[2] 常才.經(jīng)陰道超聲診斷學[M].北京：科學技術(shù)出版社，1999：37-50.

[3] 姜玉新.經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲對輸卵管妊娠診斷價值的比較研究[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2002，18（4）：360-362.

[4] 羅伍山，黃怡豐，熊榮珠，等.超聲監(jiān)測在異位妊娠保守治療中的臨床應用[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（5）：115.

[5] 鄭昱.經(jīng)腹及陰道超聲診斷異位妊娠20例臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（4）：59.

[6] 朱開軍.經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（4）：90.