高俊山 劉延玲 胡文晟

長春市中心醫(yī)院麻醉科，吉林長春 130051

手術(shù)后疼痛對患者的身心及機體局部或整體的功能都存在嚴重的影響，給患者帶來痛苦甚至危及生命。自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)的應用緩解了術(shù)后疼痛，改善了患者的各項功能。PCA的給藥途徑有多種，本研究觀察了皮下連續(xù)鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCSA）在300例手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應用，觀察了鎮(zhèn)痛效果、副反應及并發(fā)癥的發(fā)生情況。探討并評價了PCSA鎮(zhèn)痛的效果和安全性，以期為臨床提供一種更安全、更有效的鎮(zhèn)痛方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2011年5月筆者所在醫(yī)院收治的手術(shù)患者300例，其中男170例，女130例。年齡16～92歲，體重40～87 kg。American Society of Anesthesiologists（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，其中骨科手術(shù)105例，普外科手術(shù)70例，胸科手術(shù)32例，婦科手術(shù)93例。合并高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、腎功能不全者共40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 臂叢麻醉70例，硬膜外麻醉32例，全麻82例，全麻+硬膜外麻醉116例。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 在手術(shù)進行到縫皮時皮下埋置套管針，連接鎮(zhèn)痛泵的具體方法如下：（1）套管針選擇：選用德國貝朗公司生產(chǎn)的20-22G的動靜脈留置針，此套管具有良好的彈性和柔軟度，組織反應較輕，一般可以留置3～6 d。（2）皮下埋置部位：選擇左側(cè)或者右側(cè)三角肌，因為三角肌皮下組織薄厚適宜，藥液吸收較好且容易固定，方便護理。此部位埋置套管針還具有不影響患者活動的優(yōu)點。（3）埋置的方法：以三角肌下緣為穿刺點，筆者所在醫(yī)院均采用3%碘伏消毒液以穿刺點為中心向周圍消毒5 cm，穿刺角度為30°～40°，進入皮下2～4 mm后改為平行進針。把全部套管送入皮下，拔出針芯，觀察套管內(nèi)是否有回血，若無回血即可連接鎮(zhèn)痛泵。用傷口輔料貼膜妥善固定套管針，保護針眼。（4）鎮(zhèn)痛泵選擇：選用的鎮(zhèn)痛泵，均為持續(xù)注入量是2 mL/h，單次PCA劑量為0.5 mL，鎮(zhèn)痛泵鎖定時間為15 min。（5）藥液配方：舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人神武經(jīng)業(yè)有限責任公司，H20054256）100～150 μg+鹽酸托烷司瓊（欣貝-鹽酸托烷司瓊注射液，齊魯制藥有限公司，H20050535）5 mg+0.9%生理鹽水稀釋到100 mL。根據(jù)病情決定是否需要延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。

1.3 觀察指標

鎮(zhèn)痛效果的觀察采用視覺模擬評分（VAS），評價術(shù)后2、6、 24、48 h的疼痛程度。分為0～10，0為無痛，10為疼痛難以忍受。同時觀察患者的生命體征，鎮(zhèn)痛藥的不良反應，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等。術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)束后，統(tǒng)計患者對整體術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度，分為4級。優(yōu)：疼痛緩解滿意（VAS0-3）；良：疼痛緩解良好（VAS3-5）；一般：疼痛緩解較差（VAS6-8）；差：疼痛未緩解（VAS9-10）。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果評分

術(shù)后鎮(zhèn)痛患者300例，鎮(zhèn)痛效果評分見表1。

表1 術(shù)后不同時間鎮(zhèn)痛效果評分（n）

2.2 患者對整體術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度

術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)束后，統(tǒng)計患者對整體術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度如下：優(yōu)為241例，占80.3%；良45例，占15%；一般為14例，占4.7%；差為0。臨床觀察統(tǒng)計得出，術(shù)后2 h，優(yōu)為100%；術(shù)后6 h優(yōu)為99%，良為1%；術(shù)后24 h優(yōu)為97%，良為2.7%，一般為0.3%；48 h優(yōu)為96%，良為4%。

2.3 不良反應

患者惡心嘔吐的發(fā)生率2%～2.6%，藥液中加入了托烷司瓊5 mg，減少了阿片類藥物引起惡心、嘔吐的發(fā)生率。無一例發(fā)生呼吸抑制，無一例尿潴留。1例穿刺部位疼痛，穿刺點感染，及時發(fā)現(xiàn)，消毒后拔出，換為對側(cè)三角肌重新埋置套管針。1例發(fā)生皮膚瘙癢，給予苯海拉明，瘙癢明顯減輕。5例有嗜睡。

3 討論

手術(shù)后疼痛對患者的身心及機體局部或整體的功能都存在嚴重的影響，給患者帶來痛苦甚至危及生命。劇烈的疼痛可引起心動過速、耗氧增加、誘發(fā)心臟病、引起神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝功能失調(diào)，影響患者的精神狀態(tài)[1-2]。2002年第十屆疼痛國際大會（IASP）上把疼痛看作是繼血壓、體溫、脈搏、呼吸之外的第5大生命體征。隨著人們對疼痛危害認識的提高，筆者所在醫(yī)院已逐漸提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的比例。隨著PCA技術(shù)的應用，術(shù)后疼痛的確得到了緩解，改善了患者的各項功能，減輕了患者術(shù)后的應激反應，提高了患者的生活質(zhì)量，縮短了病人的離床時間，減少了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，有利于咳嗽咳痰，促進患者早日康復。

PCA技術(shù)已經(jīng)廣泛的應用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]?，F(xiàn)在的PCA給藥途徑主要分為4種，即硬膜外PCA（PCEA）、靜脈PCA（PCIA）、皮下PCA（PCSA）和區(qū)域神經(jīng)PCA（PCNA）。筆者所在醫(yī)院自1996年開展術(shù)后鎮(zhèn)痛以來，一直以PCEA和PCIA為主，硬膜外PCA和靜脈PCA是目前鎮(zhèn)痛的常用方法[4]，其鎮(zhèn)痛效果確切，但二者的作用方式均存在弊端。硬膜外操作相對復雜，有一定的局限性，硬膜外導管長期注入局麻藥誘發(fā)的神經(jīng)損傷也使硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性受到質(zhì)疑。長期使用硬膜外導管有活動折斷、脫出的風險，并且硬膜外鎮(zhèn)痛作用局限，腹部手術(shù)有抑制腸蠕動的風險。靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛有發(fā)生靜脈炎、靜脈通路堵塞、患者行走不便等缺點。本研究觀察到，皮下連續(xù)鎮(zhèn)痛技術(shù)，操作簡單，易于掌握。并且不受手術(shù)部位的限制，不會引起尿潴留、無神經(jīng)血管損傷的風險，可以適用于任何手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果確切。本研究中術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)束后，5例有嗜睡情況。因為術(shù)后鎮(zhèn)痛選用了麻醉性鎮(zhèn)痛藥，患者可能會有輕度的嗜睡，老年及體弱患者嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影響神志及呼吸，可不必處理，但應多加觀察。舒芬太尼對患者呼吸抑制作用的安全范圍大、不良反應小，血藥濃度穩(wěn)定，易透過血腦屏障，有利于減輕術(shù)后并發(fā)癥。

總之，通過分析皮下連續(xù)鎮(zhèn)痛技術(shù)在300例手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應用，筆者認為皮下鎮(zhèn)痛技術(shù)具有操作簡單、效果確切、并發(fā)癥少、不受手術(shù)部位限制的優(yōu)點，可以安全的用于任何手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[1] 安剛，薛福善.現(xiàn)代麻醉學技術(shù)[M].北京：科學文獻出版社，1999：1224-1226，1229，1305.

[2] 魏緒庚，田素杰.麻醉治療學[M].北京：科技文獻出版社，1999：1325.

[3] 王穎，劉國華，韋天全.異丙嗪與芬太尼聯(lián)合用于患兒靜脈自控鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（1）：73-74.

[4] 鐘敏，李向宇，趙高峰，等.舒芬太尼用于術(shù)后皮下與硬膜外自控鎮(zhèn)痛的對比觀察[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（7）：621-622.