龍 生

廣東省信宜市人民醫(yī)院胸外科，廣東信宜 525300

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例為2007年1月～2011年1月期間于筆者所在醫(yī)院就診的100例食管癌患者。所有患者入院后經(jīng)胃鏡確診。男69例，女31例；年齡43～79歲，平均（59.3±10.2）歲；食管胸上段癌5例，食管胸中段癌54例，食管胸下段癌28例，食管交界癌13例；臨床分期Ⅰa期3例，Ⅰb期15例，Ⅱ期21例，Ⅲa期44例，Ⅲb期17例。將以上患者隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。治療組患者中男33例，女17例；平均年齡（59.1±2.0）歲。對照組中男36例，女14例；平均年齡（59.4±1.5）歲。兩組患者在年齡、性別、臨床分期等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用經(jīng)頸胸腹三切口手術(shù)方式?；颊呷∽髠?cè)45°臥位，頭向右偏行氣管內(nèi)插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉后， 胸組：取右胸前外側(cè)作切口，經(jīng)由第4肋間進(jìn)胸。術(shù)中探查病變部位，確定可切除及切除范圍后分離胸內(nèi)食管全長（包括腫瘤）并清掃淋巴結(jié)及脂肪組織。頸組：在左頸胸鎖乳頭肌前緣處作切口，將食管從食管床內(nèi)分離并牽拉，分離至咽下部位至少2 cm供吻合使用。腹組：上腹正中切口入腹，游離胃到幽門部位，將胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈、胃左及胃右動脈近端2～3支結(jié)扎切斷。保留胃網(wǎng)膜右動靜脈、胃右動靜脈及幽門血管，此時全胃已游離。打開食管裂孔下膈肌腳并擴(kuò)大食管裂孔。治療組采用管狀胃替代術(shù)。對照組采用全胃代食管術(shù)。具體方法如下。

治療組：于游離胃小彎側(cè)結(jié)扎切斷胃右動脈近端2～3支，將胃自小彎側(cè)攤開，沿胃小彎側(cè)平行大彎側(cè)用80#法蘭克曼直線切割縫合器將胃小彎大部分組織及賁門連同胃左動脈分枝和淋巴脂肪組織一同切除并閉合，制成管狀胃，直徑約3～5 cm，用3#0連續(xù)縫合漿肌層加強(qiáng)切邊。后將管狀胃上提到頸部，作頸段食管和胃底端側(cè)吻合。

對照組：將游離出的全胃上提到頸部行食管胃端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。并且在兩組患者術(shù)后6個月、9個月時隨訪。隨訪時均行鋇餐造影，觀察直立位及仰臥位時反流情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組資料采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥可見，治療組與對照組在胃延遲排空上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在食物反流與腸胃綜合征兩個并發(fā)癥上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在切口感染、吻合瘺、乳糜胸、肺炎上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上并發(fā)癥經(jīng)保守治療均治愈。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較

2.2 兩組鋇餐造影反流率比較

治療組50例患者，在術(shù)后6個月行鋇餐造影，直立位無反流，仰臥位反流8例（16.00%）；對照組術(shù)后6個月行鋇餐造影，直立位反流5例（10.00%），仰臥位反流30例（60.00%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后9個月治療組直立位無反流，仰臥位反流8例（16.00%）；對照組直立位反流5例（10.00%），仰臥位反流25例（50.00%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后6個月和9個月鋇餐造影反流率比較[n（%）]

3 討論

我國是食管癌高發(fā)國家，長期不良生活或飲食習(xí)慣包括長期進(jìn)食含亞硝胺類食物、長期進(jìn)食燙食、吸煙等均可導(dǎo)致食管癌發(fā)生率增高。目前食管癌強(qiáng)調(diào)早期診斷，中下段食管癌首選手術(shù)切除治療。上段食管癌靠近咽喉部，放療與手術(shù)效果相近。傳統(tǒng)手術(shù)方式在切除食管后，以全胃替代食管。但術(shù)后胃食管反流，甚至吸入性肺炎等并發(fā)癥較為常見，對患者生活質(zhì)量影響較大，效果不夠滿意。因此在切除食管后，如何減輕術(shù)后反流是食管癌切除術(shù)一大難題。傳統(tǒng)抗反流的思路通過加用抗反流以及促進(jìn)胃排空操作，例如幽門引流術(shù)或服用胃動力促進(jìn)藥效果不夠理想，且傳統(tǒng)手術(shù)方法未對胃酸分泌產(chǎn)生影響，而胃酸也可造成胸胃食管反流。陳文樹等[1]報(bào)告中提到多種食管癌術(shù)后吻合方式，發(fā)現(xiàn)吻合部位高低與食物反流相關(guān)，即吻合部位低者反流更嚴(yán)重。所有術(shù)式在術(shù)后均出現(xiàn)胃食管反流，僅程度不同。

筆者所在科室嘗試將管狀胃技術(shù)應(yīng)用在食管癌切除術(shù)后食管重建上，取得了不錯的療效。分析可能原因如下：在解剖上，管狀胃與生理食管更為接近，對心肺無影響，也消除了泌酸?？蓻Q定管狀胃的長度，使吻合口的張力降低，同時也降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率[2]；手術(shù)過程中切除小網(wǎng)膜組織及部分胃小彎，使胃網(wǎng)膜右側(cè)的血運(yùn)集中在胃管處；裁剪過程中切除了胃泌酸組織和部分胃竇，從組織上減少了胃泌素分泌，從根源上減少了反流性食管炎及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率以及消化液會呼吸道的影響；胃體積減小，胃內(nèi)容物排空較快，既避免排空障礙，同時也降低對心肺壓迫的可能性[3-4]。

本研究中采用管狀胃技術(shù)出現(xiàn)的2例吻合口瘺均發(fā)生于剛引入管狀胃技術(shù)早期階段，推測原因與制作管狀胃經(jīng)驗(yàn)技術(shù)不夠成熟有關(guān)。陳保富等[5]研究提到長度與頭端血供呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提倡在足夠吻合長度前提下切除頭端的胃底以及吻合口盡量靠近大彎側(cè)，以保證吻合區(qū)血供。這點(diǎn)在臨床實(shí)踐中得到證實(shí)。在施行管狀胃技術(shù)時須注意裁剪管狀胃后要對胃切緣連續(xù)縫合漿肌層，保證閉合緣縫合牢固，降低胸胃瘺及胃出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]，雖然手術(shù)費(fèi)用相對較高，但能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量，因此仍值得肯定。

從本研究結(jié)果上看,在胃延遲排空、食物反流、腸胃綜合征三種并發(fā)癥發(fā)生率上，治療組均低于對照組（P＜0.05）。證明采用管狀胃技術(shù)確實(shí)能夠有效降低術(shù)后胃延遲排空、食物反流及腸胃綜合癥的發(fā)生率。術(shù)后6個月和9個月對兩組患者行鋇餐造影也證實(shí)，管狀胃技術(shù)術(shù)后反流率低于傳統(tǒng)全胃替代食管技術(shù)（P＜0.05）。管狀胃技術(shù)較好改善患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。王海東等[7]、唐勝軍等[8]對管狀胃及全胃食管吻合術(shù)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量對比研究認(rèn)為，管狀胃在術(shù)后6個月、9個月生存質(zhì)量優(yōu)于全胃食管吻合術(shù)患者（P＜0.05）。

綜上所述，由于管狀胃技術(shù)在食管癌切除術(shù)后食管重建中可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，因此值得臨床推廣使用。

[1] 陳文樹，付向?qū)?，徐澄?管狀胃對食管癌手術(shù)后胃食管反流的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，40（5）：593-596.

[2] 馮維中，李澤亞.管狀胃重建在食管癌手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（12）：1189-1190.

[3] 趙宏，呂東陽.切除術(shù)后食管重建中的臨床應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，8（12）：22-23.

[4] 何冬雷，許榮華，鄭武平，等.管狀胃與食管側(cè)側(cè)吻合在食管癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（15）：1996-1997

[5] 陳保富，朱成楚，張波.管狀胃在食管癌微創(chuàng)手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（11）：1997-1999.

[6] 楊世兵，楊緒全，胡杰偉.管狀胃在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（1）：6-7.

[7] 王海東，楊康，廖克龍，等.管狀胃食管吻合術(shù)對食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量影響的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（12）：1162-1163.

[8] 唐勝軍，張儉榮，唐烽，等.食管癌切除管狀胃與全胃食管吻合對心肺功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（12）：181-1182.