張曉麗，付麗莉，劉 芳，劉 沫，李敦彤

(哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150026)

中毒合并多器官功能障礙綜合征(MODS)是急診常見(jiàn)的危重癥，其病死率較高，聯(lián)合(CRRT)和血液灌流治療，可使其預(yù)后有很大的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料:男2例，女5例;年齡25～70歲，平均41.7歲。病因:4例為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，2例為毒鼠強(qiáng)中毒，1例毒菌中毒，行血液灌流治療效果不佳轉(zhuǎn)入。臨床表現(xiàn):7例均出現(xiàn)兩個(gè)以上器官受損，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭、ARDS、肝功能衰竭、消化道出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)均大于1.2×109/L小于3.0×109/L尿常規(guī)均可見(jiàn)尿蛋白(++～+++)。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(549±316)U/L;尿素(BUN)(36.5±12)mmol/L，肌酐(Cr)(719±367)μmol/L。1.2 方法:均行內(nèi)科基礎(chǔ)治療生命支持的同時(shí)予CRRT聯(lián)合血液灌流治療。所有患者確診后均立即行血液凈化治療。患者均予股靜脈插管留置雙腔導(dǎo)管，均采用Baxter全自動(dòng)結(jié)果以均數(shù)血液凈化系統(tǒng)，開(kāi)始均采用Baxter HF1200濾器并串聯(lián)HA330一次性血液灌流器，持續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式。低分子肝素抗凝，在合并消化道出血者采用無(wú)肝素抗凝，一般血液灌流1～2 h，隨后撤去灌流器繼續(xù)行血液濾過(guò)，每天床邊持續(xù)24 h濾過(guò)治療，置換液流量2～4 L/h，血流量設(shè)定為150～250 mL/分，治療3～5 d，之后根據(jù)患者具體情況繼續(xù)CVVH日間8 h或隔日治療。持續(xù)血壓心電監(jiān)護(hù)并動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者血、尿常規(guī)動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)、肝腎功能等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸:患者接受CRRT聯(lián)合血液灌流治療時(shí)間3～10 d，其中1例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者因年齡較大出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF)搶救無(wú)效死亡，1例毒鼠強(qiáng)中毒患者中途放棄治療后終因(MOF)死亡，(此2例均于最初治療后曾有不同程度的好轉(zhuǎn))。其余5例患者，經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合治療后臨床痊愈。2.2 生化指標(biāo):治療后血肌酐(scr)，尿素氮(BUN)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，總膽紅素均明顯改善(P＜0.05)，電解質(zhì)維持在平衡狀態(tài)，二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)明顯改善見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后生化指標(biāo)比較(±s)mmoL/L

表1 患者治療前后生化指標(biāo)比較(±s)mmoL/L

注:與治療前比較:*P＜0.05

CP治療前 719 ±367* 36.5 ±12 549±316 243±127 4.8±1.8 148±11.0組別 scrμmol/L BUN 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶U/L 總膽紅素 K+ Na+ CO2 13.0 ±5.4治療后 304 ±178* 15.1 ±9.5* 65.6 ±22* 11.5 ±4.8* 3.4 ±0.5 137 ±4.326.0 ±3.2

3 討論

MODS是由于各種原因使機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控，繼而引起全身多個(gè)組織器官的損傷［1－2］中毒是多器官功能障礙的原因之一，發(fā)病機(jī)制是急性重度中毒—機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)—全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)—多器官功能障礙(MODS)。經(jīng)歷上述階段中在無(wú)干預(yù)或干預(yù)不利的情況下，出現(xiàn)不可逆的破壞，發(fā)展到多器官功能衰竭(MOF)。因此，應(yīng)及早采用血液凈化治療，研究表明，CRRT可以更好的清除炎性介質(zhì)，避免病情的進(jìn)一步惡化從而降低病死率［3］。而將CRRT和血液灌流聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，血液灌流可通過(guò)吸附原理清除血液中的毒物，CRRT能緩慢清除水、代謝廢物及多種炎行介質(zhì)和氧自由基，從而弱化炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，最終達(dá)到對(duì)各器官功能的協(xié)調(diào)和保護(hù)作用。對(duì)早期阻斷病情的進(jìn)一步進(jìn)展惡化，改善患者預(yù)后、降低住院時(shí)間及費(fèi)用方面有著非常重要的作用。同時(shí)我們認(rèn)為對(duì)中毒患者是否合并有多器官功能障礙的早期診斷，及早治療是治療的關(guān)鍵。

［1］ P inskyMR.Sepsis:a proand anti inflamm atory disequilibrium syn drome［J］.ContribN ephro，l 2001，132:354 － 366.

［2］ Cavaillon JM，A dibConquy M，ColezT ayarani I，et al.mI m unode pression in sepsis and SIRS assessed by ex v ivo cytokine oroduction is not a generalized phenom enon:a review［J］.J Endotoxin R es，2001，7:83 －85.

［3］ 顧勇，林善錟.連續(xù)性腎臟替代療法在治療多臟器功能障礙綜合征中的應(yīng)用［J］.中華腎臟病雜志，2001，17(5):350 －352.