崔小松 李 松

鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450003

急性自發(fā)性硬脊膜外血腫是一種罕見(jiàn)的疾病，臨床以發(fā)病突然、進(jìn)行性加重、無(wú)特異性臨床癥狀和體征，如不能盡早手術(shù)可導(dǎo)致患者永久性脊髓功能障礙或延遲功能恢復(fù)［1］。2009－05—2011－07我院手術(shù)治療急性自發(fā)性硬脊膜外血腫患者3例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理觀察重點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男2例，女1例，平均31.3歲；首發(fā)癥狀為雙下肢麻木、無(wú)力2例；背部疼痛1例；3例患者入院時(shí)已出現(xiàn)病變部位水平以下肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙及大小便失禁。入院體格檢查：完全癱瘓、損傷平面以下無(wú)感覺(jué)和自主運(yùn)動(dòng)、大小便失禁2例，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)伴大小便失禁1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均行MRI檢查確診。硬脊膜外血腫位于T3～4節(jié)后方1例（見(jiàn)圖1），T7～8節(jié)后方1例（見(jiàn)圖2），T11～12節(jié)后方1例。均表現(xiàn)為等T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，脊髓受壓明顯。

1.3 治療方法 所有病例均采取后正中入路椎板切開(kāi)血腫清除術(shù)，發(fā)病后8h手術(shù)1例，發(fā)病后11h手術(shù)1例，發(fā)病后36h手術(shù)1例。3例患者均未發(fā)現(xiàn)血管畸形及其他病變。

1.4 結(jié)果 1例患者術(shù)后4周感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，術(shù)后8周小便功能恢復(fù)正常。另2例術(shù)后2周感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及大小便功能康復(fù)。

圖1 硬脊膜外血腫位于胸3－4節(jié)后方手術(shù)前后對(duì)比

圖2 硬脊膜外血腫位于胸7－8節(jié)后方手術(shù)前后對(duì)比

2 觀察與護(hù)理

急性自發(fā)性硬脊膜外血腫可發(fā)生于任何年齡段，以40～50歲好發(fā)［2］，約40%的硬脊膜外血腫為特發(fā)性［3］，起病較急，初期多無(wú)特異性臨床癥狀和體征，往往隨著出血量的不斷增加，脊髓受壓的癥狀不斷加重，如不能及時(shí)診斷和盡早手術(shù)將影響患者預(yù)后，可能導(dǎo)致永久性脊髓功能障礙或延遲功能恢復(fù)。

2.1 術(shù)前觀察 由于該疾病初期多無(wú)特異性臨床癥狀和體征，因此，臨床觀察病情變化尤為重要，特別是觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的變化。一旦懷疑硬脊膜外血腫的存在，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，早期行脊髓MRI檢查。對(duì)于脊髓功能障礙出現(xiàn)迅速并有進(jìn)行性加重趨勢(shì)的患者，首選手術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備，因出現(xiàn)硬脊膜外血腫12h內(nèi)手術(shù)的患者，術(shù)后恢復(fù)的比率遠(yuǎn)大于12h后進(jìn)行的患者［4］。對(duì)于脊髓功能障礙較輕、12h內(nèi)有自行恢復(fù)趨勢(shì)的患者，可以繼續(xù)觀察［4］。護(hù)理人員需要準(zhǔn)確判斷患者肌力、肌張力、痛覺(jué)、溫覺(jué)情況，觀察患者大小便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重的信息，準(zhǔn)確判斷病情，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。病例2患者發(fā)病5h后經(jīng)保守治療，脊髓壓迫癥狀較前減輕，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況，1次／h；脊髓受壓平面，如果發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肌力0級(jí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，急診行手術(shù)治療，術(shù)后效果良好。

2.2 術(shù)前護(hù)理 由于患者對(duì)突如其來(lái)的癱瘓及大小便障礙存在焦慮、害怕等心理，因此應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，讓其了解自發(fā)性硬脊膜血腫的發(fā)展過(guò)程、手術(shù)治療的效果。解除患者緊張、焦慮的不良心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員自身感受，積極配合檢查、治療，必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)靜。

2.3 術(shù)后觀察 術(shù)后24h內(nèi)每小時(shí)觀察患者生命體征、肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況變化。注意傷口滲血情況，及時(shí)更換切口敷料?；颊咴谛g(shù)后感覺(jué)部分恢復(fù)時(shí)常伴有明顯的疼痛，可給予心理支持，必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)痛。定時(shí)檢查患者感覺(jué)情況，感覺(jué)障礙平面上升或下降均應(yīng)通知醫(yī)生。肌力恢復(fù)在感覺(jué)恢復(fù)之后，詳細(xì)觀察肌力恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。大小便功能的恢復(fù)較為緩慢，患者易產(chǎn)生焦慮情緒，及早發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，加強(qiáng)溝通，訓(xùn)練膀胱功能，指導(dǎo)患者情緒放松，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 心理護(hù)理：心理護(hù)理的目的是調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)完成各項(xiàng)活動(dòng)的積極性，使其配合治療。術(shù)后及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，使其了解術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程，對(duì)恢復(fù)過(guò)程中的困難有一定的心理接受準(zhǔn)備，鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行互動(dòng)，耐心介紹病情，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4.2 體位與肢體功能鍛煉：術(shù)后患者取仰臥位或側(cè)臥位，臥硬板床，軸線翻身，避免脊柱的扭曲。為預(yù)防肌肉痙攣雙下肢采取良肢位—髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲位，踝關(guān)節(jié)中立位，背曲90°，并防止下肢外旋。建立康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)肌力尚未恢復(fù)的肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，活動(dòng)幅度要求達(dá)到關(guān)節(jié)正常活動(dòng)的最大范圍?；颊呦麓不顒?dòng)期間，要求有護(hù)理人員協(xié)助，減少跌倒的危險(xiǎn)因素。

2.4.3 排尿功能訓(xùn)練：患者術(shù)后第1天開(kāi)始夾閉尿管，不能感知尿意時(shí)2～3h開(kāi)放1次，以訓(xùn)練膀胱反射功能，每日給予外陰護(hù)理，定時(shí)更換引流袋。能感知尿意時(shí)可拔出尿管，觀察患者排尿情況。指導(dǎo)患者有尿意時(shí)及時(shí)排尿，不能憋尿，多飲水，排尿次數(shù)＞7次／d。對(duì)于拔出尿管仍不能排尿者，給予膀胱熱敷、按摩。病例3拔出尿管后出現(xiàn)排尿困難，給予膀胱熱敷后排出尿液約600mL。

自發(fā)性硬脊膜外血腫是一種非常罕見(jiàn)致殘率極高的疾病，病因尚不明確，手術(shù)治療是唯一有效的方法，護(hù)理人員仔細(xì)的術(shù)前觀察與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有密切關(guān)系，術(shù)后護(hù)理觀察關(guān)系到患者的康復(fù)結(jié)果。護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)自發(fā)性硬脊膜外血腫的認(rèn)識(shí)，盡早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者的早期治療提供依據(jù)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)。

［1］ Grone RJ，van Alphen HA，Operative treatment of spontaneous epidural hematomas：a study of the factors determining postoperative outcme［J］.Neurosurger，1996，39（3）：494－508.

［2］ Cohen JE，Ginsberg HJ，Emerg D，et al.Fatal spontaneous spinal epidural hematoma following thrombolysis for myocardial infarction［J］.Surg Neurol，1998，49（5）：520－523.

［3］ Vaya A，Rerureccion M，Ricar JM，et al.Spontaneous cervical epidural hematoma associated with oral anticoagulant therapy J［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2001，7（2）：166－168.

［4］ Liu Z，Jiao QF，Xu JG，et al.Spontaneous epidural hematoma：

analysis of 23cases［J］.Surg Neurol，2008，69（3）：253－260.