黃素影 (浙江溫州市甌海區(qū)計劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站 325005)

子宮腔粘連，又稱Asherman綜合征,臨床上常出現(xiàn)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、周期性腹痛等癥狀[1]。宮腔粘連是人工流產(chǎn)及刮宮術(shù)后的并發(fā)癥之一，近年來發(fā)病率逐年升高，影響育齡婦女的生殖健康。陰道超聲檢查對此病的早期診斷有意義，現(xiàn)介紹23例子宮腔粘連經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本站2008年10月至2011年9月門診病例及婦女生殖健康體檢對象，共23例，年齡19～43歲，平均31歲。均有人工流產(chǎn)及刮宮病史。4例閉經(jīng)后有周期性下腹墜脹痛,1～2周后就診；2例為末次流產(chǎn)后每隔20多天有少量陰道流血,1周后就診；14例為生殖健康體檢對象超聲檢查時所見；3例為放環(huán)術(shù)前超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 儀器為阿洛卡3500彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5MHz?；颊吲趴瞻螂缀?，取膀胱截石位，探頭加消毒避孕套后行陰道超聲檢查，常規(guī)掃查子宮及附件后，重點觀察子宮腔形態(tài)，內(nèi)膜厚度及其連續(xù)性、有無宮腔積液。經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連后，行宮腔擴張術(shù)治療或?qū)m腔鏡檢確診。

1.3 結(jié)果

1.3.1 宮頸內(nèi)口處粘連4例，表現(xiàn)為宮腔分離4～10mm，內(nèi)透聲較差，可見細小光點回聲，子宮內(nèi)膜回聲增強不光滑，宮頸內(nèi)口處閉合無分離（圖1）。后經(jīng)宮腔擴張，排出經(jīng)血，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

1.3.2 宮腔廣泛粘連3例，其中2例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜生長不良伴宮腔處不規(guī)則高回聲條帶及多個不規(guī)則小暗區(qū)；經(jīng)宮腔擴張，宮腔內(nèi)放置節(jié)育環(huán)，調(diào)經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。另1例超聲顯示為子宮內(nèi)膜變薄、不連續(xù)，見多處不規(guī)則低回聲區(qū)（圖2），后經(jīng)宮腔鏡檢查和治療，調(diào)經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。

圖1 宮頸內(nèi)口粘連

圖2 宮腔廣泛粘連

1.3.3 宮腔內(nèi)局部粘連16例，患者沒有明顯臨床癥狀，超聲表現(xiàn)為宮腔(內(nèi)膜)形態(tài)顯示不規(guī)則，內(nèi)膜線局部呈點狀或斷續(xù)回聲中斷，表現(xiàn)為短線狀偏低回聲連于子宮前后壁之間，不能用一般的子宮發(fā)育畸形的內(nèi)膜形態(tài)來解釋。結(jié)合病史及以往的超聲表現(xiàn)有助于診斷。

2 討論

任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起子宮腔粘連，手術(shù)損傷是導(dǎo)致宮腔粘連的主要原因，常見于人工流產(chǎn)術(shù)后或刮宮術(shù)后。按粘連部位分宮腔完全粘連、宮腔內(nèi)部分粘連及宮頸粘連。診斷宮腔粘連的常用方法有子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查，此兩種檢查均有一定的創(chuàng)傷性。而經(jīng)陰道二維超聲作為無創(chuàng)性檢查方法，在婦科檢查方面已得到廣泛應(yīng)用。宮腔粘連因其特征性的超聲表現(xiàn)，陰道超聲在排查診斷上很有意義，陰道超聲動態(tài)觀察能提供能較全面的直觀的圖像信息，為治療方法的選擇提供依據(jù)。

宮腔粘連可來自子宮內(nèi)膜、肌層或結(jié)締組織，陰道二維超聲能較詳細地顯示宮壁各層組織的關(guān)系，推斷粘連帶的組織構(gòu)成，這有別于宮腔鏡及宮腔造影所顯示的宮腔形態(tài)學(xué)信息，相互結(jié)合能為臨床提供更加豐富詳細的診斷資料。本組病例分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，粘連帶的組織構(gòu)成與治療難度相關(guān)，由內(nèi)膜組成的粘連帶一般可由探針及宮頸擴張棒分離成功，而肌層組織及結(jié)締組織組成的粘連帶難以直接分離。

以往的宮腔粘連患者一般為人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)伴下腹脹痛而就診，超聲主要表現(xiàn)為宮腔分離伴宮頸管粘連，或子宮內(nèi)膜生長不良伴回聲增強不規(guī)則不均勻的條帶狀回聲，或伴有宮腔內(nèi)不規(guī)則積液，臨床癥狀表現(xiàn)明顯突出，易于發(fā)現(xiàn)和診斷。而在體檢普查中發(fā)現(xiàn)，有較多的宮腔粘連患者沒有明顯自覺癥狀，僅超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度變薄或正常，局部回聲中斷，內(nèi)膜線不連續(xù)，見不規(guī)則點狀或短線狀低回聲區(qū)或低回聲帶。這一部分患者很容易漏診。當需要再次放置宮內(nèi)節(jié)育器時容易造成節(jié)育器放置不到位，或再次人工流產(chǎn)時因為粘連帶的阻擋而造成局部漏刮。因此，當超聲檢查發(fā)現(xiàn)不典型的局部子宮內(nèi)膜粘連時，要注意結(jié)合病史排查，可提高診斷符合率。

超聲診斷宮腔粘連時還需與不完全縱隔子宮、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉相鑒別。①不完全縱隔子宮：子宮的縱隔低回聲一般出現(xiàn)在子宮底部中央向?qū)m腔內(nèi)延伸，縱隔低回聲較規(guī)則；而宮腔粘連帶的低回聲可出現(xiàn)于宮腔內(nèi)的不同部位，粘連帶回聲不規(guī)則。②黏膜下肌瘤:其聲像圖表現(xiàn)為圓形或橢圓形的偏低回聲或不均勻回聲團塊，有完整的包膜，CDFI顯示黏膜下肌瘤血流信號豐富，呈彩球征[2]。宮腔粘連的低回聲區(qū)無血流信號。③子宮內(nèi)膜息肉：其聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻的低回聲團或稍強回聲團，呈圓形或橢圓形，形態(tài)較規(guī)則，超聲顯示有較強的立體感，伴有子宮內(nèi)膜線弧形偏移。而宮腔粘連均為范圍局限或廣泛的高或低回聲區(qū)或帶，形態(tài)欠規(guī)則，子宮內(nèi)膜線不連續(xù)，但未見偏移。合并宮腔積液時，子宮內(nèi)膜息肉顯示為實質(zhì)性團塊(瘤體)和蒂,而宮腔粘連顯示為高或低回聲線狀或帶狀影。

經(jīng)陰道二維超聲作為無創(chuàng)性檢查方法，檢查方便，安全無痛苦，亦能提供較為詳盡的影像學(xué)診斷信息。因此認為，對于臨床懷疑宮腔內(nèi)粘連的患者，可先行經(jīng)陰道超聲檢查判斷宮腔內(nèi)粘連的嚴重程度，制訂治療方案，這可使一部分粘連程度輕的患者避免不必要的診療損傷。

[1] Robinson JK, Colimon LM, Isaacson KB. Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions ( Asherman's syndrome) [J]. Fertil Steril，2008, 90（2）:409.

[2] 陳常佩.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:1.