牟章兵 吳寧玲 莫 靜 謝艾芮 黃 旭 趙江華

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)與準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)相比較，其術(shù)后穩(wěn)定性大大提高，但是對(duì)于高度或超高度近視患者來(lái)說(shuō)，屈光回退的發(fā)生率依然相當(dāng)高［1-2］。一般認(rèn)為，LASIK術(shù)后屈光回退的發(fā)病機(jī)制可能與組織增生和角膜前膨有關(guān)［3］。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道在LASIK術(shù)后早期，角膜后表面曲率均存在不同程度的前膨，認(rèn)為角膜前膨可能對(duì)屈光回退有一定影響［4-5］。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后屈光回退眼的中央角膜厚度增加幅度與非回退眼一致［6］，不同之處在于角膜前后表面曲率的增加，因此認(rèn)為角膜厚度增加(組織增生所致)可能并不是屈光回退的主要因素，而全角膜前膨才是真正原因。我們?cè)O(shè)想:既然角膜前膨是LASIK術(shù)后屈光回退的重要原因，而眼壓是角膜前膨的唯一內(nèi)在動(dòng)力，如果在術(shù)后早期運(yùn)用降眼壓藥物使患者的眼壓處于相對(duì)低水平，減輕角膜前膨程度，可能會(huì)對(duì)屈光回退起到一定預(yù)防作用。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了降眼壓藥物20 g·L－1鹽酸卡替洛爾眼液預(yù)防LASIK術(shù)后屈光回退的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月至2009年1月在我院眼科行LASIK患者200例(394眼)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(加用20 g·L－1鹽酸卡替洛爾眼液)和對(duì)照組:試驗(yàn)組100例(198眼)，年齡(25.28±5.36)歲，男48例，女52例;對(duì)照組100例(196眼)，年齡(24.10±4.98)歲，男46例，女54例。根據(jù)術(shù)前屈光度將試驗(yàn)組和對(duì)照組再次分為低度、中度、高度和超高度四個(gè)亞組，根據(jù)角膜基質(zhì)床厚度分為A組(＜300 μm)、B組(300～350 μm)和C組(＞350 μm)三個(gè)亞組。術(shù)前均作裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、近視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、客觀驗(yàn)光、主覺(jué)驗(yàn)光(日本，NIDEK RT-2100綜合驗(yàn)光儀)、角膜地形圖(美國(guó)，TOMEY-4角膜地形圖儀)、角膜曲率、角膜厚度、眼軸長(zhǎng)度、眼壓、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、裂隙燈、散瞳眼底檢查等。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理 使用法國(guó)Moria M2型角膜板層刀的90刀頭制作角膜瓣，VISX S4準(zhǔn)分子激光儀完成激光切削行LASIK手術(shù)。所有病例均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。對(duì)照組使用1 g·L－1氟米龍眼液滴眼，每天4次，以后每周遞減1次，共滴4周; 1 g·L－1透明質(zhì)酸鈉眼液滴眼每天4次，滴8周;10 g·L－1羧甲基纖維素鈉眼液睡前1次。試驗(yàn)組在對(duì)照組用藥方案的基礎(chǔ)上加用20 g·L－1鹽酸卡替洛爾眼液滴眼，每天2次，滴2周，然后每天1次，滴2周。要求患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月常規(guī)復(fù)查，每次均做UCVA、客觀驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜曲率、裂隙燈等檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組術(shù)后6個(gè)月的屈光回退率比較采用χ2檢驗(yàn);兩組及各亞組各指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前指標(biāo) 139例(275眼)患者完成有效臨床觀察，將其納入分析統(tǒng)計(jì)病例。試驗(yàn)組71例(140眼)，其中低度、中度、高度和超高度亞組分別為14例(27眼)、24例(48眼)、22例(44眼)和11例(21眼);A、B和C亞組分別為18例(36眼)、30例(59眼)和23例(45眼)。對(duì)照組68例(135眼)，其中低度、中度、高度和超高度亞組分別為13例(26眼)、23例(46眼)、23例(45眼)和9例(18眼);A、B和C亞組分別為16例(31眼)、29例(58眼)和23例(46眼)。兩組患者的年齡、術(shù)前屈光度、BCVA、角膜曲率、角膜厚度、眼壓和基質(zhì)床厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of preoperative indexes between two groups

2.2 術(shù)后屈光回退率 試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月屈光回退1眼，回退率為0.71%;對(duì)照組屈光回退7眼，回退率為5.19%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.863 9，P=0.027 4)。

2.3 術(shù)后UCVA 2組術(shù)后UCVA比較見(jiàn)表2，由表2可以看出:兩組術(shù)后1 d UCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨后均呈上升趨勢(shì)，其中試驗(yàn)組上升相對(duì)較慢，在術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月均稍低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組則出現(xiàn)下降趨勢(shì)，而試驗(yàn)組依然穩(wěn)步上升，并明顯高于對(duì)照組。這種變化趨勢(shì)在兩組的高度、超高度和A亞組病例尤為顯著，而在低度、中度、B和C亞組病例而言，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 術(shù)后過(guò)矯屈光度 術(shù)后2組過(guò)矯屈光度比較見(jiàn)表3，由表3可以看出:兩組及其各亞組術(shù)后1 d均存在不同程度的過(guò)矯屈光度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。過(guò)矯屈光度數(shù)隨時(shí)間延長(zhǎng)不斷降低，而試驗(yàn)組降低較慢，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月均稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。該變化在兩組的高度、超高度和A亞組病例顯得更為突出，過(guò)矯屈光度變化幅度亦增大，試驗(yàn)組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月均明顯高于對(duì)照組，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組的低度、中度、B亞組和C亞組病例術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

2.5 術(shù)后角膜曲率 術(shù)后2組角膜曲率比較見(jiàn)表4，由表4可以看出:兩組及其各亞組術(shù)后1 d角膜曲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以后角膜曲率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)均呈增加趨勢(shì)，其中試驗(yàn)組相對(duì)穩(wěn)定，增加較慢，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月均稍低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而試驗(yàn)組的高度、超高度和A亞組病例則明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的低度、中度、B亞組和C亞組病例的角膜曲率各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組及其各亞組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA比較Table 2 Comparison of postoperative UCVA among two groups and their subgroups (s)

表2 兩組及其各亞組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA比較Table 2 Comparison of postoperative UCVA among two groups and their subgroups (s)

Note:EG:experimental group;CG:control group;Compared with control group，▲P＜0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 0.92±0.15 0.98±0.19 1.15±0.20 1.24±0.25 1.28±0.28▲2±0.27 CG(n=135) 0.93±0.12 1.01±0.21 1.16±0.21 1.26±0.27 1.21±0.23 Low subgroup EG(n=27) 0.99±0.13 1.07±0.18 1.21±0.23 1.32±0.28 1.33±0.32 CG(n=26) 0.99±0.11 1.08±0.17 1.22±0.19 1.33±0.30 1.32±0.29 Middle subgroup EG(n=48) 0.98±0.12 1.06±0.18 1.18±0.20 1.30±0.25 1.31±0.30 CG(n=46) 0.99±0.12 1.05±0.16 1.20±0.23 1.31±0.27 1.29±0.26 High subgroup EG(n=44) 0.94±0.09 0.98±0.11▲ 1.10±0.14▲ 1.21±0.18▲ 1.27±0.30▲CG(n=45) 0.95±0.08 1.05±0.09 1.18±0.19 1.29±0.24 1.20±0.26 Over-high subgroup EG(n=21) 0.85±0.11 0.91±0.08▲ 1.05±0.08▲ 1.09±0.20▲ 1.18±0.23▲CG(n=18) 0.84±0.07 0.98±0.10 1.13±0.15 1.17±0.22 1.01±0.16 A subgroup EG(n=36) 0.89±0.08 0.93±0.09▲ 1.07±0.11▲ 1.15±0.21▲ 1.24±0.27▲CG(n=31) 0.88±0.10 1.03±0.12 1.15±0.18 1.23±0.19 1.16±0.19 B subgroup EG(n=59) 0.95±0.11 1.04±0.15 1.16±0.25 1.28±0.29 1.30±0.30 CG(n=58) 0.95±0.13 1.05±0.16 1.18±0.22 1.30±0.30 1.28±0.31 C subgroup EG(n=45) 0.98±0.10 1.08±0.19 1.19±0.22 1.33±0.31 1.33±0.25 CG(n=46) 0.98±0.12 1.10±0.20 1.20±0.20 1.32±0.29 1.3

表3 兩組及其各亞組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)過(guò)矯屈光度比較Table 3 Comparison of postoperative diopter among two groups and their subgroups (s，φ/D)

表3 兩組及其各亞組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)過(guò)矯屈光度比較Table 3 Comparison of postoperative diopter among two groups and their subgroups (s，φ/D)

Note:Compared with control group，▲P＜0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 1.13±0.61 1.03±0.57 0.88±0.53 0.51±0.44 0.13±0.42 CG(n=135) 1.15±0.59 0.95±0.48 0.76±0.58 0.33±0.38 －0.02±0.57 High subgroup EG(n=44) 1.24±0.72 1.08±0.57▲ 0.77±0.52▲ 0.42±0.47▲ 0.15±0.41▲CG(n=45) 1.27±0.65 0.83±0.50 0.45±0.38 0.19±0.34 －0.06±0.37 Over-high subgroup EG(n=21) 1.81±0.95 1.38±0.74▲ 0.92±0.59▲ 0.55±0.42▲ 0.18±0.31▲CG(n=18) 1.78±0.86 1.06±0.63 0.63±0.51 0.21±0.38 －0.11±0.36 A subgroup EG(n=36) 1.45±0.91 1.19±0.66▲ 0.80±0.49▲ 0.47±0.33▲ 0.20±0.35▲CG(n=31) 1.43±0.84 0.94±0.67 0.52±0.51 0.18±0.45 －0.09±0.44

表4 兩組及其各亞組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜曲率比較Table 4 Comparison of postoperative corneal curvature among two groups and their subgroups(s，φ/D)

表4 兩組及其各亞組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜曲率比較Table 4 Comparison of postoperative corneal curvature among two groups and their subgroups(s，φ/D)

Note:Compared with control group，▲P＜0.05

Groups 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Total cases EG(n=140) 37.86±1.93 37.94±1.89 38.05±1.75 38.26±1.98 38.50±1.70 CG(n=135) 37.91±2.07 38.10±1.97 38.32±1.99 38.49±1.82 38.73±1.79 High subgroup EG(n=44) 36.19±1.95 36.31±1.88▲ 36.47±1.91▲ 36.62±2.03▲ 36.76±1.74▲CG(n=45) 36.24±2.01 36.68±1.83 36.85±1.80 37.03±1.94 37.11±1.86 Over-high subgroup EG(n=21) 33.28±2.10 33.46±1.98▲ 33.72±2.07▲ 33.97±2.13▲ 34.13±1.80▲CG(n=18) 33.23±2.16 33.87±2.05 34.18±1.76 34.51±2.04 34.75±1.93 A subgroup EG(n=36) 34.92±1.84 35.09±2.00▲ 35.31±1.95▲ 35.48±1.87▲ 35.67±2.15▲CG(n=31) 34.88±1.92 35.43±2.08 35.75±1.86 35.86±1.94 36.10±1.89

3 討論

LASIK是目前矯正近視的主流屈光手術(shù)，隨著該手術(shù)的廣泛開(kāi)展和相關(guān)設(shè)備的不斷改進(jìn)，手術(shù)的成功率也越來(lái)越高。然而，手術(shù)的成功并不意味著就一定會(huì)擁有良好的手術(shù)效果，因?yàn)長(zhǎng)ASIK矯正近視如同陶器的制造過(guò)程(原料篩選、毛坯成形、干燥塑形和燒制定形等步驟)，手術(shù)的成功只是最初最基本的步驟，術(shù)后還有一個(gè)漫長(zhǎng)的重塑形和穩(wěn)定的過(guò)程，屈光回退則是在該過(guò)程中出現(xiàn)的一個(gè)相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)影響手術(shù)效果。目前治療LASIK術(shù)后屈光回退的確切方法是在角膜厚度足夠、屈光度穩(wěn)定和排除圓錐角膜的情況下行增強(qiáng)術(shù)，但是存在一些問(wèn)題:(1)高度或超高度近視患者術(shù)后發(fā)生屈光回退的比率相對(duì)較高，其術(shù)后剩余角膜厚度本來(lái)就薄，致使較多屈光回退患者無(wú)法滿足行增強(qiáng)術(shù)的條件;(2)再次手術(shù)增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生率。假如不適合行增強(qiáng)術(shù)的患者，就只能重新驗(yàn)光配鏡。我們也曾嘗試運(yùn)用降眼壓藥物來(lái)處理LASIK術(shù)后屈光回退，經(jīng)治療后UCVA大幅度提高、回退屈光度和角膜曲率降低，顯示出較好的療效［7-8］，國(guó)外文獻(xiàn)也有相似報(bào)道［9］。但是進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，停用降眼壓藥物后大部分病例出現(xiàn)療效反彈，表現(xiàn)為UCVA下降、屈光度回退和角膜曲率增加［10］，所以對(duì)于LASIK術(shù)后屈光回退，預(yù)防重于治療，一旦出現(xiàn)屈光回退，目前尚沒(méi)有療效和穩(wěn)定性均好的藥物。

雖然降眼壓藥物對(duì)LASIK術(shù)后屈光回退的療效穩(wěn)定性差，但在治療和反彈過(guò)程中表現(xiàn)出UCVA與回退屈光度和角膜曲率的同步變化，進(jìn)一步佐證了角膜前膨確實(shí)是屈光回退的重要原因，為降眼壓藥物預(yù)防屈光回退提供了理論依據(jù)。本文就我院2008年11月至2009年1月行LASIK的患者采用降眼壓藥物——20 g·L－1鹽酸卡替洛爾眼液預(yù)防LASIK術(shù)后屈光回退的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，評(píng)估20 g·L－1鹽酸卡替洛爾眼液預(yù)防屈光回退的臨床效果，并初步探討其作用機(jī)制。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組屈光回退的發(fā)生率降低了，試驗(yàn)組屈光回退率低于對(duì)照組(0.71%、5.19%，χ2=4.863 9，P= 0.027 4)。兩組術(shù)后UCVA均呈上升趨勢(shì)，其中試驗(yàn)組上升相對(duì)較慢，在術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月均稍低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組則出現(xiàn)下降趨勢(shì)，而試驗(yàn)組依然穩(wěn)步上升，并且明顯高于對(duì)照組。這種變化趨勢(shì)在兩組的高度、超高度和A亞組病例尤為顯著，而對(duì)于兩組的低度、中度、B亞組和C亞組病例而言，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)隨著時(shí)間的推移，兩組過(guò)矯屈光度逐漸下降，角膜曲率逐漸上升，但是試驗(yàn)組變化相對(duì)較小，過(guò)矯屈光度和角膜曲率都顯得更加穩(wěn)定，同樣這種變化在兩組的高度、超高度和A亞組病例顯得更為突出，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，降眼壓藥物確實(shí)能減少LASIK術(shù)后屈光回退的發(fā)生率，特別是在高度、超高度近視以及角膜基質(zhì)床厚度偏薄的患者中表現(xiàn)更為突出，其機(jī)制可能是該藥物使患者術(shù)后早期的眼壓處于相對(duì)低水平，讓角膜在一個(gè)相對(duì)正常的形態(tài)(而不是前膨的情況)下進(jìn)行重塑形，從而增加了屈光度和角膜曲率的穩(wěn)定性，對(duì)LASIK術(shù)后屈光回退的預(yù)防和手術(shù)效果的提高起著積極作用。在實(shí)際的臨床工作中，進(jìn)行個(gè)體化使用降眼壓藥物，在預(yù)防LASIK術(shù)后屈光回退方面同樣也取得了一些成績(jī)［11］。

綜上所述，本研究證實(shí)了降眼壓藥物(20 g· L－1鹽酸卡替洛爾)眼液能減少LASIK術(shù)后屈光回退的發(fā)生率，提高手術(shù)效果，特別對(duì)于高度、超高度近視以及角膜基質(zhì)床厚度偏薄的患者，明顯增加術(shù)后屈光度和角膜曲率的穩(wěn)定性，在預(yù)防屈光回退方面可能起著積極作用。當(dāng)然不是所有患者都需要常規(guī)使用降眼壓藥物，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化用藥。另外，降眼壓藥物種類繁多，作用機(jī)制和降眼壓效果也不盡相同，到底采用何種藥物、具體用量和療程以及讓眼壓處于何種水平，才能有效預(yù)防LASIK術(shù)后屈光回退，尚需進(jìn)一步研究。

1 齊 虹，夏英杰，陳躍國(guó)，朱秀安.超高度近視LASIK術(shù)后的屈光回退［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24(2):131-133.

2 金 敏，朱遠(yuǎn)軍，王小園，高宗銀.不同切削模式LASIK治療超高度近視遠(yuǎn)期療效［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24(10):1070-1072.

3 陸文秀.全國(guó)醫(yī)用設(shè)備(準(zhǔn)分子激光)使用人員上崗考試指南［M］.北京:中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部，2005:174.

4 杜之渝，吳寧玲，張大勇，郭 紅，鄭 晴，晏丕松.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度安全值分析［J］.中華眼科雜志，2004，40(11):741-744.

5 Qi H，Hao Y，Xia YJ，Chen Y.Regression-related factors before and after laser in situ keratomileusis［J］.Ophthalmologica，2006，220(4):272-276.

6 Pan Q，Gu YS，Wang J，Sheng Y，Du CX，Huang ZM，et al.Differences between regressive eyes and non-regressive eyes after LASIK for myopia in the time course of corneal changes assessed with the Orbscan［J］.Ophthalmologica，2004，218(2): 96-101.

7 牟章兵，朱 晉，李旭松.降眼壓藥物治療LASIK術(shù)后屈光回退3例［J］.國(guó)際眼科雜志，2009，9(11):2251-2252.

8 牟章兵，李旭松，朱 晉，向金梅，謝艾芮.降眼壓藥物治療LASIK術(shù)后屈光回退的效果評(píng)估和機(jī)制探討［J］.國(guó)際眼科雜志，2008，8 (10):2074-2076.

9 Kamiya K，Aizawa D，Igarashi A，Komatsu M，Shimizu K.Effects of antiglaucoma drugs on refractive outcomes in eyes with myopic regression after laser in situ keratomileusis［J］.Am J Ophthalmol，2008，145(2):233-238.

10牟章兵，朱 晉，李旭松，向金梅，謝艾芮.降眼壓藥物治療LASIK術(shù)后屈光回退的療效和穩(wěn)定性觀察［J］.眼科研究，2008，26(8): 855-857.

11牟章兵，朱 晉，李旭松，謝艾芮，莫 靜.個(gè)體化用藥方案預(yù)防LASIK術(shù)后屈光回退回顧性研究［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2009，27(8):838-841.