魏淑琴

食管靜脈曲張破裂引起上消化道出血，是肝硬化常見的致死性并發(fā)癥，其來勢兇猛、病情兇險，病死率高達(dá)50%［1］。首次出血后存活的患者在兩年內(nèi)再出血的危險性為80%［2］。因此有效地應(yīng)用整體護(hù)理預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血在套扎術(shù)后復(fù)發(fā)是取得手術(shù)后成功關(guān)鍵，整體護(hù)理預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險性小、成功率高、痛苦小、損傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、療效快、費(fèi)用低，能提高患者治愈率，降低出血復(fù)發(fā)率和病死率，提高肝硬化患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)將我院自2008年來經(jīng)內(nèi)鏡下治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血疾病的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者中，男45例，女15例；年齡為38～70歲，平均為52歲；所有患者的疾病診斷均為肝硬化所致食管靜脈曲張。60例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，兩組患者均為30例，兩組患者的性別和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血所有套扎術(shù)均采用奧林巴斯（日本）GIF-Q150電子胃鏡和Wilson-cook公司6環(huán)套扎器，按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年制定的有關(guān)診療規(guī)范操作，選擇賁門上2～3cm處的曲張靜脈對結(jié)扎器對準(zhǔn)曲張靜脈吸引，當(dāng)鏡面呈紅色時轉(zhuǎn)動牽引扭360°結(jié)扎，每條食管曲張靜脈由下向上分段結(jié)扎［3］，從而達(dá)到治療止血和預(yù)防出血的目的。

1.3 護(hù)理方法 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，觀察組患者采用整體護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo) 評價兩組患者的指標(biāo)為治療效果，分為顯效、有效和無效，其中顯效和有效數(shù)合計(jì)為總有效數(shù)，術(shù)后觀察二年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者療效差異的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)!=0.05。

2 整體護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備：評細(xì)了解患者有無高血壓、心臟病等既往史，有否胃鏡操作的禁忌證。采取血樣，檢查血常規(guī)、肝腎功能、血凝、B超、心電圖、四對、生化、胃鏡，必要時做交叉配血試驗(yàn)備血。術(shù)前要進(jìn)行禁食，時間為4～6h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射安定10mg，山莨菪堿10mg，咽喉噴霧麻醉劑，協(xié)助患者左側(cè)臥位，頸部略向前傾，兩腿彎曲，口邊放置彎盤，解開衣領(lǐng)，放松腰帶，有活動義齒取出。（2）用BD留置針建立靜脈通道，按醫(yī)囑備好術(shù)中用藥及準(zhǔn)備搶救藥品、物品、器械，檢查各種器械是否運(yùn)行正常，套扎器與胃鏡直徑接頭是否相符合。（3）向患者及家屬交代病情，簽手術(shù)同意書。

2.1.2 心理指導(dǎo) 患者因?qū)ξ哥R室環(huán)境、胃鏡外觀產(chǎn)生恐懼，同時對此項(xiàng)操作不了解，擔(dān)心在操作過程中會出現(xiàn)意外等，護(hù)士應(yīng)在術(shù)前向患者及家屬介紹胃鏡室布局、胃鏡結(jié)構(gòu)以及操作的基本原理，安慰鼓勵患者，介紹同類好轉(zhuǎn)病例，向患者傳遞有關(guān)此病的正確信息，解除其恐懼和顧慮，使其最佳的心態(tài)，取得患者及家屬的配合。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者護(hù)理 護(hù)士站立在患者的左側(cè)，用左手扶緊患者咬口墊，讓患者保持臥位不動并在護(hù)士指導(dǎo)下放松全身。在胃鏡插入咽喉部時，護(hù)士讓患者做吞咽動作并張口呼吸，這樣有利于胃鏡通過食管時順利。

2.2.2 配合醫(yī)生 護(hù)士在套扎過程中協(xié)助醫(yī)生拿起胃鏡操作部，嚴(yán)密注視吸引器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，避免負(fù)壓過大，負(fù)壓控制在0.04～0.06Kpa。如果手術(shù)過程中出現(xiàn)出血量較大的情況，噴灑去甲腎上腺素或凝血酶在出血部位止血。操作中，護(hù)士的注意力應(yīng)集中，操作技術(shù)要熟練精確，動作要迅速。

2.2.3 術(shù)中觀察護(hù)理 密切觀察患者的生命體征、面部表情及手勢，如出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生采取措施。同時觀察患者狀態(tài)，保持呼吸道通暢，如發(fā)生嘔吐、嗆咳等情況及時清理，并注意進(jìn)鏡是否通暢，防止損傷粘膜。在完成套扎后，拔出鏡子后按住送氣送水，同時用硅油紗布擦鏡子前端，清洗鏡子。為患者取出咬口墊，擦凈分泌物及血跡，在生命體征平穩(wěn)后將患者送回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般病情觀察 （1）患者1～2d必須臥床休息，呼吸道保持通暢，注意保暖、禁食，嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的血壓、神志、尿量及嘔血、便血情況。如病人術(shù)后出現(xiàn)上述幾個方面的異常，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告，做好急救或再次內(nèi)鏡治療的準(zhǔn)備。（2）部分病人在術(shù)后有胸骨后疼痛的癥狀，這一癥狀為套扎引起，疼痛在術(shù)后1～2周后可自然消失，一般無需進(jìn)行特殊處理，在疼痛癥狀較重的情況下患者可服用小劑量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑進(jìn)行止痛［4］。

2.3.2 出血并發(fā)癥的預(yù)防和處理 本組病例中4例發(fā)生術(shù)后再出血，3例經(jīng)保守治療后止血，1例經(jīng)再行套扎止血。EVL早期出血的一般在術(shù)后1周，套扎組織脫落，留下淺潰瘍，至術(shù)后2周創(chuàng)面基本愈合。當(dāng)發(fā)生術(shù)后嘔血或大量黑便的情況時，應(yīng)該迅速建立雙路靜脈通道，進(jìn)行輸液和輸血；靜點(diǎn)0.9%生理鹽水500ml+善寧0.3以每分鐘15滴持續(xù)靜點(diǎn)，以降低門脈壓力；嚴(yán)密觀察生命體征；保持病房安靜和患者的口腔、皮膚清潔，清除血跡；加強(qiáng)術(shù)后心理護(hù)理，避免情緒悲觀和術(shù)后再出血。

2.3.3 體位與排便指導(dǎo) 一般情況下，術(shù)后囑患者取半臥位姿勢絕對臥床休息24h，最好保持半臥位2周。同時，術(shù)后囑患者避免過度用力，如過度彎腰，用力排便，起床用力過猛等，避免患者因腹腔壓力增大導(dǎo)致套扎后創(chuàng)面處血栓被沖破而發(fā)生大出血。

2.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后一般禁食24h，觀察24h，如無再出血現(xiàn)象，可進(jìn)食溫涼飲食，4～7d后進(jìn)食半流食，勿食過熱、過冷及辛辣刺激性食物，粗糙、粗纖維，1w后轉(zhuǎn)為正常飲食，給予營養(yǎng)豐富易消化的食物，以免損傷粘膜再次出血。并限制鈉鹽和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)和加重腹水與肝性腦病。禁煙酒。護(hù)士要反復(fù)加強(qiáng)飲食知識指導(dǎo)，使患者及家屬明確飲食調(diào)護(hù)的重要性。

2.3.5 活動與出院健康指導(dǎo) 術(shù)后患者下床活動不可過早，大、小便在床上或床邊進(jìn)行，1w后才可逐漸開始床邊和下床活動，同時，密切監(jiān)測患者的脈搏、血壓、呼吸情況以及患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐及黑便等情況。出院時，應(yīng)囑患者養(yǎng)成良好的作息和飲食習(xí)慣，保持充分的休息，增強(qiáng)體質(zhì)；戒煙戒酒；在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿亂用藥；避免各種出血的誘因如減少劇烈活動，保持大便通暢，保持情緒穩(wěn)定，避免用力咳嗽等。如有反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，應(yīng)立即就診。療程結(jié)束后，半年內(nèi)3個月復(fù)查一次，若無靜脈曲張復(fù)發(fā)改為～6個月復(fù)查一次［5］。

3 結(jié)果

采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者療效的總體分布顯示，兩組患者的療效分布不一致（P＜0.05）；比較兩組患者的顯效率顯示，觀察組患者的顯效率明顯高于對照組（χ2=5.934，P=0.015＜0.05）；比較兩組患者的總有效率顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組（χ2=4.268，P=0.038＜0.05）。故可以認(rèn)為，采用整體護(hù)理的患者的治療效果明顯好于常用常規(guī)護(hù)理的患者。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

4 體會

內(nèi)鏡下套扎術(shù)可以有效治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，該治療方法優(yōu)勢明顯，操作時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，病人痛苦少，是較為安全可靠的治療方法。同時，本研究的結(jié)果顯示，護(hù)理工作在肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療中也非常重要，應(yīng)用包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后護(hù)理的整體護(hù)理措施可有效改善該病的治療效果。因此，整體護(hù)理在肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療中值得推廣和應(yīng)用。

［1］葉任高，陸再英，謝毅.內(nèi)科學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:80.

［2］李定國，范平.食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)防［J］.中華消化雜志，2002（11）：645.

［3］季峰，徐勤偉，張咩慶.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后早期再出血的危險因素探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010,16（4）：344-345.

［4］任曉燕.食管胃底靜脈曲張出血行內(nèi)鏡下套扎術(shù)的護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，1（1）：100-101 .

［5］蘇蘭菊，黃雄然，王其珍.門脈高壓并食管胃靜脈曲張出血的治療近況［J］.臨床薈萃，2002，17：367-368.