趙許亞

靜脈化療是惡性腫瘤治療的重要手段。但多次、反復(fù)的靜脈穿刺及化療藥物刺激等因素會對血管壁造成不良影響，引起病人外周靜脈變差，導(dǎo)致末梢靜脈的穿刺難度進(jìn)一步加大，影響了化療的順利開展[1]。本組研究對我科近期開展腫瘤化療病人行三種不同途徑的深靜脈置管化療，均順利進(jìn)行化療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2011年5月我院收治的192例行深靜脈留置導(dǎo)管化療腫瘤病人為研究對象，男105例，女87例；年齡20～78歲，平均年齡（52.6±11.4）歲。其中，肺癌55例（28.6%），胃癌44例（22.9%），食管癌36例（18.8%），肝癌31例（16.1%），結(jié)腸癌16例（8.3%），賁門癌10例（5.2%），化療周期3～7個(gè)療程，平均（4.5±1.9）個(gè)療程。

1.2 方法 (1)頸內(nèi)靜脈穿刺方法[2]：應(yīng)用胸鎖乳突肌中路穿刺法，于三角頂端處進(jìn)針，探查頸內(nèi)靜脈至回抽得到暗紅色血液確定是頸內(nèi)靜脈，再以穿刺針由7號針孔方向進(jìn)針，同時(shí)回抽針筒活塞，發(fā)現(xiàn)回血后，左手將穿刺針固定，右手沿穿刺針將導(dǎo)絲送入約30cm，穿刺針退出后將中心靜脈導(dǎo)管置入。(2)股靜脈穿刺方法：應(yīng)用高位置管法，以腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點(diǎn)。操作者左手手指并排按壓股動脈搏動最顯著處，右手持穿刺針與穿刺點(diǎn)皮膚呈約50°角進(jìn)皮后，與股動脈保持平行進(jìn)針約5～7cm慢慢退針，一邊退針，一邊回抽活塞，至回血后，左手將穿刺針固定，右手沿穿刺針將導(dǎo)絲送入約30cm，退出穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入股靜脈并將導(dǎo)絲拔出，接注射器抽回血，證實(shí)無誤后推注5ml生理鹽水，連接肝素帽，采用無菌粘敷貼覆蓋固定穿刺處及導(dǎo)管，接通輸液器。(3)鎖骨下靜脈置管：穿刺側(cè)位于上肢外展45°，后伸30°向后牽拉鎖骨。以鎖骨下入路，鎖骨中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)；若合并肺部疾病，可選患側(cè)進(jìn)行操作。若患者鎖骨有淋巴結(jié)腫大，則選擇對側(cè)進(jìn)行操作。右側(cè)鎖骨下靜脈長1.0cm左右，比左側(cè)稍粗，因此相同情況下應(yīng)優(yōu)先選擇右側(cè)進(jìn)行操作。穿刺時(shí)，若發(fā)現(xiàn)小靜脈血進(jìn)入針孔，應(yīng)及時(shí)將其排出，并以肝素液對套管針進(jìn)行沖洗。確認(rèn)穿刺針位于鎖骨下靜脈內(nèi)后，再將導(dǎo)絲置入，置入導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)有順暢無阻力的感覺，否則應(yīng)重新置入。

表1 兩組病人輸液時(shí)間、輸液費(fèi)用和并發(fā)癥比較 [例（%）]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)均在Windows SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的方式記錄，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平a＝0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1中可見，三組間的并發(fā)癥如感染、靜脈炎及靜脈血栓發(fā)生率、脫管率、平均置管天數(shù)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

本組研究中總結(jié)了股靜脈置管術(shù)、鎖骨下靜脈置管術(shù)及頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的臨床特點(diǎn)。

3.1 股靜脈置管術(shù)[3]股靜脈管腔比較粗，位置固定，附近無重要組織，易成功，特別適用于上腔靜脈綜合征病人進(jìn)行大劑量化療。但腫瘤病人多體質(zhì)弱、免疫力低，晚期病人運(yùn)動量小，下肢靜脈血回流速度降低，常導(dǎo)致下肢靜脈回流受損；加上靜脈穿刺置管導(dǎo)致血管內(nèi)膜的阻力增大，易致深靜脈血栓，本組中2例(2.8%)發(fā)生此類并發(fā)癥。

3.2 鎖骨下靜脈置管術(shù) 鎖骨下靜脈置管有顯露明顯、被污染可能性小等優(yōu)點(diǎn)，但易出現(xiàn)血胸、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，即便是穿刺準(zhǔn)確也無法徹底預(yù)防誤傷肺尖而誘發(fā)氣胸可能；而肺癌病人常因久咳不愈，引起肺尖升高，置管時(shí)易穿刺誤傷肺尖而發(fā)生氣胸。本組59例鎖骨下置管中發(fā)生氣胸1例(1.4%)，而且是定位正確患者。

3.3 頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈置管操作難度較大，技術(shù)要求高，需重視管道護(hù)理，防止感染發(fā)生。頸內(nèi)靜脈的解剖位置難以定位準(zhǔn)確，一般需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。頸內(nèi)靜脈置管顯露清楚，便于查看，易進(jìn)行護(hù)理，留管時(shí)間可較長。

綜上所述，腫瘤病人化療期間一般需聯(lián)合幾種化療藥物及營養(yǎng)支持?；熕幬锎碳ぱ鼙?、大分子營養(yǎng)支持物質(zhì)易粘附血管內(nèi)壁，加之反復(fù)靜脈穿刺等因素常導(dǎo)致腫瘤后期病人外周靜脈條件變差，增加末梢靜脈穿刺的難度，尤其是晚期癌癥病人因重度營養(yǎng)不良，致使淺表靜脈變硬變細(xì)，難以穿刺，對給藥及補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)造成不利影響。因此，深靜脈置管化療是一個(gè)較好的選擇。

[1]朱!慧，江秋英，黃桂雅.King目標(biāo)實(shí)現(xiàn)理論在腫瘤病人頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2006，20(3A)：607-609.

[2]于海燕，李秀娟.靜脈置管在血透中的相關(guān)感染及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(16)：96-97.

[3]區(qū)麗蘭，黃碧萍，洪麗霞，等.鎖骨下靜脈置管術(shù)后更換敷料時(shí)間的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(10)：730-731.