胡玉轉(zhuǎn) 郭小芳 張麗范 陳鳳娣

世界衛(wèi)生組織將出生胎齡小于37周的新生兒定義為早產(chǎn)兒［1］，因其胎齡不足，各器官發(fā)育不成熟，死亡率和致殘率較高。隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)和搶救技術(shù)的進(jìn)步，成功救治而存活的早產(chǎn)兒逐年增多，但同時也發(fā)現(xiàn)他們中部分遺留有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和損傷，出現(xiàn)不同程度的后遺癥，如腦癱、失語、失明等，而且，這些癥狀要在生后幾個月后甚至1年才逐漸明顯，如果得不到糾正將給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，類似的個案屢見報道。0～2歲是大腦發(fā)育可塑性最強的時期，資料表明［2-3］，0～2歲實施有組織有計劃地早期干預(yù)，能明顯改善早產(chǎn)兒的智能和體格發(fā)育，改善其預(yù)后。因此，出院后定期回院隨訪，及時發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育過程中存在異常問題，才能及早實施早期干預(yù)、減少后遺癥的發(fā)生。然而，目前家長們對于早期隨訪和干預(yù)認(rèn)識仍不足，不少患兒因沒有及時回院隨訪而錯過了早期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)的黃金機會。2006年6月～2007年12月我科出院的成活早產(chǎn)兒回院隨訪率只有53.3%，而且，發(fā)現(xiàn)3例早產(chǎn)兒患上腦癱，2例早產(chǎn)兒因沒有按時做眼底檢查出現(xiàn)眼視網(wǎng)膜纖維化而導(dǎo)致失明。為此，2008年1月開始，我科在早產(chǎn)兒中開展個案管理，有效地提高了早產(chǎn)兒出院隨訪的依從性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院新生兒科（內(nèi)設(shè)NICU）2006年6月～2010年12月收治早產(chǎn)兒1204例，其中男650例，占54%，女554例占46%；胎齡最小28周；出生體重最輕為0.990kg，最重為2.56kg；按住院時間的先后設(shè)試驗組和對照組，試驗組806例，是2008年1月～2010年12月出院的成活早產(chǎn)兒；對照組398例，是2006年6月～2007年12月出院的成活早產(chǎn)兒，兩組高危新生兒在性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、缺氧缺血性腦病(HIE)程度、家庭經(jīng)濟收入、父母文化水平、母親年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 實施個案管理。方式：住院期間每個患兒的治療、護理工作均由同一護士負(fù)責(zé)，并且從住院期延伸到出院后的家庭管理。護士：選擇責(zé)任心強、整體素質(zhì)強的護士實施個案管理。護理臨床路徑：制訂個案管理護理臨床路徑并嚴(yán)格實施：（1）住院24h內(nèi)主管護士主動與家長溝通，自我介紹，互留電話號碼便于聯(lián)系；（2）住院3d內(nèi)告知家人人奶喂養(yǎng)的好處，指導(dǎo)母親保持泌乳和擠奶方法，并讓家人知道如何送人奶到科室；（3）病情穩(wěn)定時為母親提供親子機會，指導(dǎo)母親每天為孩子撫觸2次；（4）當(dāng)患兒非營養(yǎng)吸吮有力時，在護士的指導(dǎo)下讓母親學(xué)會用奶瓶喂養(yǎng)孩子；（5）出生20d，教會家人換尿布和臀部護理；（6）出生25d，開始訓(xùn)練母親抱奶（每天2次）；（7）出院前3d教會家長日常護理知識和突發(fā)事件（如嗆奶、呼吸暫停）處理方法；（8）出院前2d考核家長對育兒知識的掌握程度，必要時補課；（9）出院當(dāng)天詳述出院指導(dǎo)并護送出院；（10）出院后隨訪時間：出院第3天、7天、1個月、2個月、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月，通過電話溝通、上門指導(dǎo)或預(yù)約回院等方式落實隨訪。執(zhí)行路徑時每一步的完成或變異情況都要記錄清楚，不斷改進(jìn)完善。

表1 兩組高危新生兒出生及家庭情況比較

1.2.2 對照組 管理方法是：住院期間按常規(guī)的新生兒管理模式管理，新生兒出院后，把資料轉(zhuǎn)介給兒童保健科，出院后的預(yù)約、隨訪工作都是由兒童保健科醫(yī)護人員負(fù)責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組回院隨訪率、視網(wǎng)膜病發(fā)生率、失語發(fā)生率、腦癱發(fā)生率。見表2。

表2 兩組后遺癥發(fā)生情況比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組回院隨訪率91.3%（736/806），較對照組的回院隨訪率53.5%（213/398）明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=228，P＜0.05）。后遺癥發(fā)生情況：試驗組腦癱2例，占0.05%；視網(wǎng)膜病0例，失語0例；對照組腦癱3例，占0.2%，視網(wǎng)膜病2例，失語0例。

3 討論

護理從入院管理到出院、延伸到家庭，有利于患者康復(fù)、確保他們得到比較滿意的有效服務(wù)［4］。個案管理是一種新的護理模式，突出的是主動服務(wù)和一對一連續(xù)跟進(jìn)，涵蓋了責(zé)任制護理和整體護理，其焦點都主要集中于護理的質(zhì)量和效果。從急性期護理過渡到康復(fù)期護理，再延伸到家庭健康教育督促和隨訪干預(yù)協(xié)調(diào)安排，個案管理執(zhí)行者不僅需要扎實的護理專業(yè)知識，還需要教育學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)等社會學(xué)科的相關(guān)知識，具有很強的溝通、協(xié)調(diào)和綜合分析的能力的“T”型知識結(jié)構(gòu)人才。目前，我們護理隊伍人員配置及人員素質(zhì)能滿足上述要求的仍很有限，因此，個案管理的實施只能滿足于部分特殊的患者。

新生兒科是不設(shè)家人陪伴的封閉式管理模式，早產(chǎn)兒住院時間長，長時間的母嬰分離將造成母親及家人焦慮，容易喪失信心；早產(chǎn)兒各器官發(fā)育未完善，密切監(jiān)測成活早產(chǎn)兒身體各器官功能的正常發(fā)育以及神經(jīng)行為的協(xié)調(diào)發(fā)展，能避免腦癱、兒童聾啞、弱視等發(fā)生，因此，早產(chǎn)兒治愈出院并不預(yù)示新生兒醫(yī)護工作者任務(wù)完結(jié)，我們選擇早產(chǎn)兒這特殊人群開展個案管理，在積極搶救、治療患兒的同時，為防止后遺癥發(fā)生，在他（她）們?nèi)松拈_端，0～2歲實施有組織有計劃的定期隨訪和早期干預(yù)很有必要。

在實施個案管理中，責(zé)任護士每天主動向患兒家長匯報患兒的護理情況，主動關(guān)心幫助母親擺脫焦慮；在病情穩(wěn)定期，幫助家長樹立護理特殊嬰兒的信心和能力直至安心出院；出院后繼續(xù)的義務(wù)延伸跟蹤服務(wù)，幫助解決出院后家長在育兒過程中出現(xiàn)的疑難問題。個案管理為患者提供了實實在在的人性化服務(wù)，贏得患者家屬的信賴，出院隨訪依從性提高，隨訪率大幅升高。2008年以來，733名早產(chǎn)兒主動接受隨訪，并共篩查到智力和運動發(fā)育偏差的嬰兒有62名，異常的有31名，經(jīng)及時干預(yù)治療療效明顯，腦癱發(fā)生率從0.2%明顯下降0.05%，沒有失語和失明，取得良好的社會效益。

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997：68.

[2]邢佑敏，張厚玲，張顯英，等.超早期干預(yù)對高危新生兒腦癱及智能發(fā)育障礙的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2006，25（9）：695.

[3]早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率研究協(xié)作組.降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率的臨床研究[J].中華兒科雜志，2005，43(4):244-247.

[4]姜小鷹.護理管理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：142.