周愛金 盧國(guó)英

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530012)

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用為顱內(nèi)血腫的治療開辟了新的途徑［1］，其以創(chuàng)傷小、愈合快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)成為神經(jīng)外科常見的手術(shù)方式。術(shù)后病人不僅頭上有多條腦室引流管，大部分還留置有胃管、尿管、氣管套管及深靜脈置管等，并且置管時(shí)間長(zhǎng)，多為1周以上，增加了護(hù)理難度。病人的躁動(dòng)、意識(shí)不清，是意外拔管的高危群體，影響了手術(shù)的效果，增加了病人的不適，甚至威脅到病人的生命。我科2009年6月以來(lái)采用系統(tǒng)的管道風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的患者進(jìn)行管道護(hù)理，明顯降低了病人拔管率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院神經(jīng)外科2007年1月至2009年5月行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 285例為對(duì)照組;其中男176例，女 109例，年齡 17～86歲，平均 53歲，腦出血115例，顱腦損傷 9 1例，腦積水11例，硬膜外、下血腫68例。以2009年6月至2011年10月行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)316例為觀察組;男201例，女115例，年齡15～89歲，平均52歲;腦出血133例，顱腦損傷101例，腦積水13例，硬膜外、下血腫69例。兩組病人在年齡、病情、病程上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。觀察組采用系統(tǒng)的管道風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組則為傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理流程的制定及落實(shí) 制定?？啤豆艿阑撐ｋU(xiǎn)度評(píng)估表》，對(duì)每一名微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)后留有管道的病人填寫《管道滑脫危險(xiǎn)度評(píng)估表》，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果篩查出有拔管或滑脫風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)管道危險(xiǎn)度進(jìn)行管道標(biāo)識(shí)，危險(xiǎn)度高的管道如腦室引流管、氣管套管、深靜脈置管等用紅色作標(biāo)識(shí)，胃管、尿管用藍(lán)色標(biāo)識(shí)。同時(shí)建立管道登記本，登記本和管道標(biāo)識(shí)上面均標(biāo)有管道名稱、置管者、管道長(zhǎng)度，并在床邊建立防管道滑脫的警示牌;實(shí)行管道交接班制度，交接內(nèi)容包括管道名稱、部位、長(zhǎng)度、深度、是否通暢。對(duì)管道進(jìn)行全程無(wú)縫隙的管理。如果管道意外拔出，則啟動(dòng)管道滑脫應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。同時(shí)填寫《管道滑脫的不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部并就意外拔管的原因進(jìn)行分析，并提出防范措施。做到有效預(yù)防病人拔管的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)管道風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)教育 定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、管道的風(fēng)險(xiǎn)制度、各項(xiàng)護(hù)理工作制度，提高護(hù)士的法律意識(shí)和意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。加強(qiáng)監(jiān)督力度，加強(qiáng)夜間、交接班等重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。

1.2.3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高管道的?？谱o(hù)理技能，定期進(jìn)行護(hù)理查房及理論授課，使護(hù)士能正確掌握規(guī)范的管道護(hù)理方法與技巧:①妥善固定管道，防止脫出;微創(chuàng)顱內(nèi)血腫術(shù)后引流管加用頭套固定;胃管、氣管套管則加扁繩繞過(guò)頭枕后固定;尿管、引流管用膠布固定于大腿根部上面。②保持引流管通暢，適當(dāng)頭部制動(dòng)，防止引流管扭曲、滑脫，或當(dāng)病人體位變化、搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管;開放引流期間，手由上至下輕輕擠壓引流管。③詳細(xì)觀察記錄引流液的量和顏色、性質(zhì)。④防止感染，置管、換管及引流袋要嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換。⑤進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束及使用鎮(zhèn)靜劑。

1.2.4 加強(qiáng)宣教 加強(qiáng)對(duì)病人及家屬管道知識(shí)的健康教育，反復(fù)說(shuō)明留置管道的重要性及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，提高病人及家屬的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，主動(dòng)配合協(xié)助護(hù)理。

1.2.5 持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量管理 科室成立質(zhì)控小組，定期檢查管道制度執(zhí)行程度及效果，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)提出預(yù)見性護(hù)理的指導(dǎo);對(duì)已發(fā)生的拔管事件，組織護(hù)士進(jìn)行分析、總結(jié)，并改進(jìn)管道風(fēng)險(xiǎn)管理措施。

2 結(jié)果

表1 觀察組和對(duì)照組意外拔管發(fā)生率的比較 (%)

病人為2組;2009年6月至2011年10月微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清。對(duì)照組患者的各種管道拔管發(fā)生率均高于觀察組，兩組病人意外拔管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，病人頭部通常置有2～4條引流管，均采用經(jīng)皮縫線纏繞，再?gòu)姆筚N處引出，固定于床頭，可因患者體位改變而易脫出，有1例病人因抬頭幅度過(guò)大，牽拉頭部引流管，造成管道被拔出。胃管固定帶松動(dòng)、移位，患者感鼻黏膜不適、咽喉部疼痛導(dǎo)致自行拔管;氣管切開系帶可因劇烈咳嗽、吞咽等而松動(dòng)。

大多數(shù)患者均存在腦器質(zhì)性損害，沖動(dòng)控制能力減弱［2］，對(duì)管道的刺激敏感性高，管道的放置易使患者產(chǎn)生疼痛、緊張等不適。部分病人意識(shí)不清、狂躁，對(duì)鎮(zhèn)靜劑不敏感，故而容易出現(xiàn)意外拔管。雖然從人性化的角度考慮，不主張使用約束帶及鎮(zhèn)靜劑，但部分異常躁狂的病人，有時(shí)需要3～5人協(xié)助制動(dòng)，并多次使用強(qiáng)力鎮(zhèn)靜劑。部分患者可在翻身、擦澡等松脫約束帶間隙異常迅速的拔管，所以對(duì)拔管滑脫風(fēng)險(xiǎn)度高的患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束及使用鎮(zhèn)靜劑的是非常有必要的，并不斷的改進(jìn)約束帶使其更人性化。

夜間意外拔管高于白天，因夜間病人迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低、肺泡通氣不足、二氧化碳潴留、血氧飽和度較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神障礙等，大部分患者在睡眠狀態(tài)拔管尤其是胃管。在夜間，是護(hù)理人員不足的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)意識(shí)不清、體重大、躁狂的病人，加強(qiáng)家屬對(duì)管道的配合管理尤其重要。

術(shù)后病人不但管道多、病情重、變化快，而且基礎(chǔ)護(hù)理多，護(hù)理工作量大，護(hù)理人員嚴(yán)重不足，超負(fù)荷工作;而且護(hù)理工作側(cè)重于病情觀察及基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)管道的關(guān)注度不高。年輕護(hù)士的?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，知識(shí)不扎實(shí)，思考問(wèn)題不夠全面，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，缺乏預(yù)見性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)存在的安全隱患缺乏預(yù)見性，交接班過(guò)程中內(nèi)容不全、重點(diǎn)不突出，家屬缺乏相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，與病人及家屬宣教不到位、溝通不及時(shí)等，也導(dǎo)致病人容易拔管。

缺乏完善的管道風(fēng)險(xiǎn)管理制度，缺乏相應(yīng)的管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，管道護(hù)理沒(méi)有重點(diǎn)，警惕性不夠，管理督導(dǎo)不力、管理不嚴(yán)或失控是影響護(hù)理安全的重要因素［3］。

通過(guò)制定管道風(fēng)險(xiǎn)管理制度，實(shí)施系統(tǒng)的管道風(fēng)險(xiǎn)管理流程，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)管道風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高拔管的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及管道的專科護(hù)理技能，做好意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高護(hù)士對(duì)管道的護(hù)理關(guān)注度及主動(dòng)性，做好管道基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育，并持續(xù)的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控管理，可降低微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后病人的意外拔管率。

［1］ 王建明，陳其元，陳恒林，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床研究［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27(5):322－313.

［2］ 李燕芬，鄭再菊.神經(jīng)外科管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析及防范對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(13):1210－1211.

［3］ 黃 莉.護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理的體會(huì)［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(2):182－184.