殷紅霞 劉江澤 陳海燕 羅 麗 李華貴

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院超聲科，玉林市 537000)

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在我國每年有高達(dá)100萬以上的缺陷兒出生，給患兒的家庭和社會(huì)帶來了不可避免的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效地避免這樣的情況發(fā)生，及早檢測(cè)出胎兒的情況，是產(chǎn)前檢查所必須重視的研究課題。胎兒先天心臟畸形在活產(chǎn)新生兒中約占5%～10%，在死胎中高達(dá)30%［1］，尤其是出生后心臟畸形胎兒的死亡率可高達(dá)50%以上?，F(xiàn)將我院近年來對(duì)120例胎兒進(jìn)行產(chǎn)前檢查的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)我院2008年至2011年間的120例妊娠期婦女進(jìn)行產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查，待產(chǎn)婦年齡20～38歲，孕期20～30周。產(chǎn)婦身體狀況均良好，無影響檢查的病情或體征。

1.2 檢查方法 應(yīng)用PHILIPS iE33型的超聲檢測(cè)診斷儀對(duì)產(chǎn)婦們進(jìn)行檢測(cè)，該儀器采用S8-3扇形探頭。使待產(chǎn)婦取平臥位，經(jīng)腹部對(duì)胎兒的心臟生理構(gòu)造進(jìn)行全方位掃查。從胎兒的胸部做水平橫切以獲得兩房?jī)墒业男呐K四腔切面，在四腔切面細(xì)致觀察胎兒心臟的形態(tài)、大小以及二尖瓣、三尖瓣的閉合情況、房室間隔是否完整［2］。之后調(diào)整探頭向心尖方向進(jìn)行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，以獲取左心室血液通路切面，在此位置觀察左心室與動(dòng)脈的連接通路是否完好。從胎兒頭側(cè)向下旋轉(zhuǎn)以獲取右心室側(cè)血管通路切面，觀察右心室與血管連接情況。觀察主動(dòng)脈弓、肺主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣的形態(tài)、光滑度和閉合情況，以及是否存在狹窄或畸形;做上腔靜脈的矢狀切面，觀察其形態(tài)和血管通路是否完好;最后利用CDFI和PW觀察胎兒的心臟血流是否正常。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 二尖瓣畸形缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)為:胎兒二尖瓣閉合不完全，存在病變性形態(tài)改變和組織缺失;三尖瓣畸形缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)為:胎兒三尖瓣閉合不完全，存在病變性形態(tài)改變和組織缺失;三尖瓣下移畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)為:胎兒三尖瓣的附著點(diǎn)與正常狀態(tài)的附著點(diǎn)相比，比二尖瓣前葉低了3 mm以上，出現(xiàn)三尖瓣返流，右心房形態(tài)改變，出現(xiàn)房化右心室、固有右心房;完全性心內(nèi)膜墊缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)為:胎兒的心臟切面顯示，心尖部五腔切面和左心房、室矢狀切結(jié)構(gòu)正常，但四腔切面發(fā)現(xiàn)心內(nèi)十字交叉消失，而且伴有一定程度的二尖瓣返流;單心房診斷標(biāo)準(zhǔn):胎兒心臟切面顯示心臟無房間隔回聲，只有一個(gè)心房;單心室診斷標(biāo)準(zhǔn):胎兒心臟切面顯示心臟無室間隔回聲，只有一個(gè)心室。

2 結(jié)果

以上120例胎兒在經(jīng)過彩色多普勒超聲檢測(cè)查出9例，分別為:二尖瓣畸形缺損1例，三尖瓣畸形缺損2例，三尖瓣下移1例，完全性心內(nèi)膜墊缺損(圖1、圖2)1例，單心房2例，單心室2例。漏診的1例胎兒出生后經(jīng)超聲心動(dòng)圖復(fù)查核實(shí)為房間隔缺損。未檢出患兒為房間隔缺損，病情較輕。具體見表1。

表1 120例胎兒產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢測(cè)與產(chǎn)后復(fù)查結(jié)果 ［n(%)］

圖1 胎兒完全型心內(nèi)膜墊缺損超聲圖(a)

圖2 胎兒完全型心內(nèi)膜墊缺損超聲圖(b)

3 討論

胎兒的心臟異常存在兩種情況:一是結(jié)構(gòu)性的心臟異常，此種情況是指胎兒在胚胎發(fā)育階段就已經(jīng)發(fā)生了心血管發(fā)育的病理性改變，出現(xiàn)畸形改變或缺損，此類情況被視為先天性心臟畸形;另一種是非結(jié)構(gòu)性的心臟異常，指的是胎兒在胚胎發(fā)育階段完好，心臟能夠正常的發(fā)育，無異常情況出現(xiàn)，而在胚胎發(fā)育完成之后，因?yàn)槠渌蛩貙?dǎo)致的心臟畸形異常的情況。

胎兒心臟畸形是婦產(chǎn)科的一個(gè)重要的研究課題，如何能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免更是這個(gè)課題中的重中之重。作為產(chǎn)前檢查，彩色多普勒超聲具有能夠迅速、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)胎兒心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況的優(yōu)點(diǎn)。但是由于胎兒的心臟還處在生長(zhǎng)階段，所以容易受到一些客觀因素如孕齡、胎兒身體大小、位置以及不同的生理構(gòu)造所影響，給超聲檢查造成一定的影響。胎兒的心臟畸形情況會(huì)隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育而同樣生長(zhǎng)，隨著孕齡的增長(zhǎng)、胎兒的發(fā)育，畸形也隨之增長(zhǎng)。所以，我們可以通過定期的檢查，采用動(dòng)態(tài)觀察的方法去觀察和診斷胎兒的心臟畸形，以期盡早地做出準(zhǔn)確診斷，以免出現(xiàn)漏診。也正是由于心臟畸形會(huì)跟隨胎兒的成長(zhǎng)而一起增大，對(duì)于一些不太明顯的心臟畸形如主動(dòng)脈狹窄和房、室間隔缺損較小等情況在早期容易出現(xiàn)漏診，而這些畸形和異常隨著胎兒發(fā)育變得明顯，在妊娠中期或后期較易診斷，所以對(duì)于胎兒心臟異常的檢查，要一直隨診到新生兒期［3］。

本組對(duì)120例胎兒的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，在胎兒的心臟檢查中，左、右室流出道的切面和四腔心切面是最基本的三個(gè)切面，對(duì)于檢測(cè)的準(zhǔn)確性和意義有著至關(guān)重要的作用。其中，四腔心切面顯示的是總的心腔比例，通過總體的觀察可更直接地分辨出二、三尖瓣的大小、形態(tài)、位置及閉合情況，和房、室間隔的完整與否，以及上、下腔靜脈和卵圓孔瓣、肺靜脈的通路是否通暢等。但是對(duì)于法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈干和右室雙出口等情況會(huì)出現(xiàn)漏診［4］。此時(shí)需要對(duì)左、右室流出道的聲像圖進(jìn)行進(jìn)一步的觀察比較，看心室和大動(dòng)脈的連接是否存在異常，大動(dòng)脈瓣是否閉鎖等。也就是說，在彩色多普勒超聲檢查中，左、右室流出道是對(duì)四腔心切面聲像圖的一個(gè)補(bǔ)充并起到進(jìn)一步檢查的作用。

除以上情況外，在妊娠初期，胎兒的心臟受到孕齡和胎位、大小等情況的限制，心臟結(jié)構(gòu)尚不明顯，容易出現(xiàn)診斷不明或漏診。而在妊娠晚期，又因?yàn)樘旱墓趋腊l(fā)育遮擋了心臟位置，變得不容易檢查。所以對(duì)胎兒心臟畸形的檢查最好的時(shí)間是在孕周22～28周之間。胎兒的心臟檢查中，通過四腔心切面的檢查，可以排除大部分的心臟畸形，通過對(duì)左右流出道的聯(lián)合檢查，可以達(dá)到85%以上的排查率，所以應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)分析檢測(cè)［5］。

彩色多普勒超聲作為產(chǎn)前檢查的一個(gè)重要途徑，能夠較好地檢測(cè)出患兒的具體心臟畸形情況，本組準(zhǔn)確率達(dá)90%。彩色多普勒超聲能夠很好地辨認(rèn)出胎兒心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)和大部分的血管畸形，在近年來已經(jīng)越來越被學(xué)術(shù)界所重視。產(chǎn)前對(duì)胎兒進(jìn)行檢查，了解胎兒各個(gè)發(fā)育階段的解剖特征和生理構(gòu)造，通過超聲儀所反饋的圖像、聲音來準(zhǔn)確的判斷胎兒的生理構(gòu)造是否正常。如果待產(chǎn)婦的體位或者胎兒的體位導(dǎo)致骨骼或其他臟器、組織遮擋了對(duì)心臟的檢查，可以輕輕推動(dòng)胎兒或孕婦的身體，通過改變體位來做到準(zhǔn)確檢查的目的。

綜上所述，彩色多普勒超聲對(duì)胎兒心臟畸形的診斷具有較高的臨床價(jià)值。但是還存在一定的漏診情況。在對(duì)此類病癥，細(xì)心和熟練地掌握胎兒每個(gè)時(shí)期的心臟結(jié)構(gòu)，是提高檢測(cè)準(zhǔn)確率的必要方法。

［1］ 李勝利主編.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:170.

［2］ 張桂珍，耿 斌.實(shí)用胎兒超聲心動(dòng)圖學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出本社，2004:3－7.

［3］ 錢 敏，孫 燕，吳青青.11－14周正常胎兒心臟超聲檢查［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，2(23):271.

［4］ 周啟昌，范 平，章 鳴，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒法洛四聯(lián)癥［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，1(13):49－50.

［5］ 接連利，劉清華，吳乃森，等.彩色多普勒超聲對(duì)胎兒心臟病的診斷研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，2(11):98－100.