趙戈輝 臧志坤 盧春愛 黃金茹 郭金明 邊新丑

歸因是指個體根據(jù)有關(guān)信息、線索對自己和他人的行為原因進(jìn)行推測與判斷的過程。歸因方式就是一個人所具有的歸因認(rèn)知的方式以及由此所產(chǎn)生的特有的歸因傾向。每個人都有一套從其經(jīng)驗中歸納出來的關(guān)于行為原因與行為之間的聯(lián)系的看法和觀念。精神分裂癥患者多性格內(nèi)向，其歸因傾向、應(yīng)對方式常存在一定的偏差，患者恢復(fù)期常出現(xiàn)悲觀抑郁情緒、缺乏自信，上述因素互相作用，嚴(yán)重影響其社會功能的恢復(fù)。為此我們開展了精神分裂癥患者的自信心綜合訓(xùn)練，取得了一定的效果，歸因訓(xùn)練是主要訓(xùn)練措施之一，介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為2008年1至12月在我病區(qū)住院的患者，符合以下入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CCMD-3精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～65歲;(3)精神癥狀基本消失，自知力大部分恢復(fù)，簡明精神病量表(BPRS)評分＜30分;(4)無嚴(yán)重軀體疾患;(5)文化程度初中以上，知情同意并能配合完成整個訓(xùn)練過程。共入組60例，均為女性，隨機分為研究組和對照組，每組30例，2組年齡、病程、文化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練由四名主管以上職稱的護士負(fù)責(zé)，采用分階段、漸進(jìn)深入式、集體輔導(dǎo)和個別指導(dǎo)相結(jié)合的方法，以講課、示范、情景表演、討論、分析等多種形式進(jìn)行。①教育階段。采用集體教育的方法，由一名護士用2周的時間分4次給患者講解歸因的相關(guān)知識，歸因的概念、分類、幾種歸因理論、不良?xì)w因傾向?qū)颊哒J(rèn)知的影響，歸因訓(xùn)練的意義，增進(jìn)患者對歸因訓(xùn)練的認(rèn)識，增加其參加訓(xùn)練的主動性。②訓(xùn)練階段。由四名護士采用集體、小組、個別輔導(dǎo)相結(jié)合的方法對患者進(jìn)行8周的訓(xùn)練，每周訓(xùn)練2次。促進(jìn)患者對自己歸因方式的認(rèn)識，達(dá)到歸因方式的領(lǐng)悟和重建。首先由兩名護士進(jìn)行一個情境兩個極端的對比示范表演，讓患者發(fā)表意見評論，之后由護士進(jìn)行點評;把患者分成幾個小組，每組由一名護士負(fù)責(zé)，每次設(shè)置兩個情境，分別由小組成員表演，小組成員間互相點評、護士點評、參演人員自評。每次訓(xùn)練結(jié)束前針對性布置一定的作業(yè)，輔導(dǎo)護士根據(jù)患者具體情況給予針對性個體化指導(dǎo)。③鞏固階段。用兩周時間，讓患者把學(xué)到的技巧有意識的運用到日常生活情境，以鞏固學(xué)到的技巧，期間遇到困難可隨時找護士交換意見，每周進(jìn)行一次匯報總結(jié)，讓患者談自己一周遇到問題的解決，談技巧的運用，大家共同分享進(jìn)步，護士給予講評指導(dǎo)。

1.2.2 量表評定:量表評定由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的主管護師完成(一致性檢驗Kappa=0.86)，分別在入組時和訓(xùn)練3個月后進(jìn)行評定一次。選用自尊量表(ESE)對患者進(jìn)行評分。它由10個條目組成，分四級評分，總分范圍是10～40分分值越高，自尊程度越高。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 8.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過訓(xùn)練12周后，研究組患者的ESE評分顯著低于訓(xùn)練前(P＜0.01)，對照組ESE評分與訓(xùn)練前比較，差異無顯著性(P＞0.05)。組間比較，訓(xùn)練前2組患者的ESE評分差異無顯著性(P＞0.05)，訓(xùn)練12周后，研究組評分明ESE顯低于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 訓(xùn)練前后2組患者ESE評分比較n=30，分，±s

表1 訓(xùn)練前后2組患者ESE評分比較n=30，分，±s

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 P值研究組12.82±2.17 21.23±2.26 ＜0.01對照組 12.98±2.03 13.25±2.41 ＞0.05 P值 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

不同的歸因傾向會影響一個人的行為和情緒。我們對恢復(fù)期精神分裂癥患者進(jìn)行歸因訓(xùn)練的過程中采用集體、小組、個別輔導(dǎo)相結(jié)合的方法，靈活運用多種形式針對患者具體情況進(jìn)行訓(xùn)練，收到了較好的效果。歸因理論將行為原因從三個維度進(jìn)行分類:內(nèi)因與外因，穩(wěn)定性原因與易變性原因，可控性原因與不可控性原因［1］。持消極的歸因方式傾向于把成功歸因外部的、特定的、暫時的原因(如運氣好)，把失敗歸因于內(nèi)部的、普遍的、穩(wěn)定的原因(如無能);積極地歸因方式傾向于把成功歸因于內(nèi)部的、普遍的、穩(wěn)定的原因(如能力強)，把失敗歸因于外部的、特定的、暫時的原因(如努力不夠)［2］。同一件事，歸因傾向的不同會引起兩種截然不同的情緒反應(yīng)和行為表現(xiàn)，通過訓(xùn)練改變了患者的一些不良認(rèn)知，增加了行為的主動性。

控制感能激發(fā)積極的問題解決，而無力感不但使人喪失信心，而且降低有效的應(yīng)對［3］，從而影響患者的社會功能的康復(fù)。控制點是美國心理學(xué)家羅特提出的一種個體歸因傾向理論，他認(rèn)為個體對自己生活中發(fā)生的事情及其結(jié)果的控制源有不同的解釋。內(nèi)控者控制感強，相信自己能發(fā)揮作用;外控者相信外部力量的的安排，傾向于以被動的方式面對生活。在精神分裂癥患者中部分患者傾向以被動的方式對待疾病，消極悲觀，我們在訓(xùn)練過程中引導(dǎo)患者認(rèn)識到一味內(nèi)控的隱憂，并逐步訓(xùn)練增強其控制能力和控制感，鍛煉其問題解決及情景處理技巧，學(xué)會對問題進(jìn)行客觀分析，避免過分盲目控制帶來的挫折感和一味消極控制帶來的無助感，增強患者的社會適應(yīng)能力。

在訓(xùn)練過程中注意采取形象化、通俗易懂的形式進(jìn)行示范、講解、分析、指導(dǎo)，注意建立和諧、真誠溫暖的護患關(guān)系，啟發(fā)鼓勵引導(dǎo)病人思考與行動，注意觀察，對患者的積極行為和進(jìn)步及時給與肯定，促進(jìn)其領(lǐng)悟與改變。

總之，精神分裂癥患者的歸因訓(xùn)練是一個值得探討的話題，還有待以后進(jìn)一步深入研究。

1 郭念鋒主編.心理咨詢師(基礎(chǔ)知識).第1版.北京:民族出版社，2011.134-135.

2 王純，張寧.抑郁的歸因理論與歸因訓(xùn)練.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，6，423-425.

3 石林.控制感在應(yīng)對過程中的作用.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，3，208-210.