蒙曉玲

近年來，由于人們對圍產兒要求的提高，剖宮產率呈不斷上升趨勢，再次剖宮產率也隨之上升。收集我院既往曾有腹膜內子宮下段剖宮產患者因各種原因行再次剖宮產者共134例，隨機分為2組，其中采用腹膜外剖宮產67例，行腹膜內剖宮產67例。比較兩種術式的手術時間、術中出血量、腸功能恢復、術后病率等情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年3月至2011年4月住院分娩患者中既往曾有腹膜內子宮下段剖宮產術患者134例。年齡23～45歲，平均年齡31.6歲;孕周34～42周，平均38周。距離前次手術時間1年2個月～15年。既往已有兩次腹膜內剖宮產史者4例。根據剖宮產方式的不同，分為腹膜外組和腹膜內組，每組67例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組手術醫(yī)生年齡、職稱、技術水平相當，均能熟練掌握腹膜外剖宮產和腹膜內子宮下段剖宮產術。術中出血量以負壓吸血瓶內血量和紗布計量為準。同時行絕育術者，絕育手術時間另行計算，不計入剖宮產手術時間。

1.2 手術過程 2組均采用腰-硬聯合麻醉方式，術前置導尿管。

1.2.1 腹膜外組:手術步驟:①切口:采用原下腹正中縱行或橫切口，長約12～13 cm，剔除原有陳舊手術瘢痕，逐層切開表皮、皮下、腹直肌前鞘并分離肌層。②暴露三角區(qū)，分離脂肪堆:將腹直肌向兩側拉開，右手指沿腹壁切口左側緣分離腹壁后間隙，暴露膀胱前壁及左側窩，術者右手將膀胱側窩的黃色脂肪輕輕向外推開，顯露膀胱側三角，此三角區(qū)的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱左側壁構成。③暴露子宮下段，切開宮頸前筋膜:于三角區(qū)腹膜反折下1 cm處將宮頸前筋膜剪開，達子宮下段，右手兩指沿此口插入膀胱后方，緊貼子宮下段前面，自左向右側分離擴大間隙。④翻轉膀胱，分離膀胱及腹膜囊:兩手食指自左側膀胱頂部分離膀胱筋膜及腹橫筋膜，繼之翻轉膀胱，雙手拇指向前上方頂住膀胱及腹膜囊，兩手食指協(xié)助兩拇指向下邊推邊捻將膀胱及腹膜囊充分分離，直視下剪開膀胱筋膜，充分暴露子宮下段。⑤距原子宮切口疤痕下1.5～2.0 cm處切開子宮下段，放出羊水，摸清胎位，娩出胎兒胎盤。⑥以1-0可吸收腸線連續(xù)縫合子宮肌層后，沖洗剝離面，特別是膀胱三角區(qū)。詳細檢查剝離面有無滲血及膀胱、腹膜有無損傷，復位膀胱，依次關閉切口［1］。

1.2.2 腹膜內組:按照常規(guī)新式子宮下段剖宮產術的手術方法和步驟進行操作，反折腹膜及壁層腹膜均縫合。

1.3 分析指標 比較2組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、產褥病率。

1.4統(tǒng)計學分析計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、產褥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術中及術后情況n=67，±s

表1 2組患者術中及術后情況n=67，±s

組別 手術時間(min，±s)術中出血(m l，±s)肛門排氣時間(h，±s)產褥發(fā)生率［例(%)］腹膜外組 36±5 250±40 9.9±3.5 1(1.5)腹膜內組 50±5 328±120 20.1±2.8 7(10.4)P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 剖宮產為產科領域中最常見的手術，近年來隨著手術熟練程度的不斷提高、手術方式的改進、麻醉水平的提高及術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，手術安全性及舒適程度均較前有所提高［2］，加上人們對圍產兒要求的提高、醫(yī)療糾紛的增多，剖宮產率逐年上升。但其術中出血、術后盆、腹腔粘連也是難以避免的并發(fā)癥，而且隨著手術次數的增加，術后粘連的機會和程度也隨之增加，腹膜內子宮下段剖宮產術后粘連多發(fā)生于膀胱腹膜反折切口處、大網膜與盆腔腹膜［3］，腹腔粘連可以引起小腸梗阻、盆腔慢性疼痛、繼發(fā)不孕、宮外孕等并發(fā)癥，日后如因各種原因需要再次開腹或行微創(chuàng)手術治療的患者其手術風險增加。

3.2 再次剖宮產術采用腹膜外術式的優(yōu)點 本組資料顯示，二次剖宮產應用腹膜外術式具有術中出血量少、手術時間短、腸功能恢復快、術后病率低等優(yōu)點。分析原因:(1)總手術時間短:前次腹膜內剖宮產術后均有不同程度的腹壁及盆腔組織粘連，使手術再次進入腹腔困難，而二次剖宮產采用腹膜外術式，不進入腹腔，避開了分離瘢痕粘連及清理腹腔積血的過程，縮短了手術時間。本組資料中4例患者既往有兩次子宮下段剖宮產史，其中1例行再次腹膜內手術者因盆腔粘連較重，進腹所用時間即30 min;另3例均采用腹膜外剖宮產者因未進入腹腔，手術時間明顯縮短。(2)術中出血量少:二次腹膜內術式由于膀胱多粘連于子宮下段，子宮切口多高于原切口，子宮肌層厚，血竇豐富，出血量多;而腹膜外術式切口避開了前次手術的疤痕粘連，子宮切口選擇在原切口疤痕下1.5～2.0 cm處，子宮收縮好，出血量少。(3)術后肛門排氣時間短，胃腸功能恢復快:因腹膜外術式不進入腹腔，避免推墊腸管刺激引起的腸脹氣，術后進食早，腸功能恢復快，少有腹脹發(fā)生;且避免了血液、羊水、胎脂、胎糞進入腹腔，減少因腹腔內操作而引起盆腹腔粘連的發(fā)生［4，5］。(4)術后發(fā)病率低:這可能與術中出血少，無分離疤痕粘連所造成組織過多損傷，無腹腔內污染，術后進食早、腸功能恢復快等多種因素有關［4，5］。

3.3 再次剖宮產選擇腹膜外術式的局限性 再次剖宮產因其不進入腹腔，所以如果患者不要求同時行絕育術時往往無法探查雙附件情況。本資料中4例既往有兩次腹膜內剖宮產手術史，其中1例行再次腹膜內手術，進腹困難，同時行雙側輸卵管抽芯包埋絕育術;另3例拒絕絕育。此類患者如果同時合并附件腫物或子宮小肌瘤等無法發(fā)現，如果日后并發(fā)婦科腫瘤、宮外孕或其他疾病需再行腹部手術治療者，手術難度及損傷幾率明顯增加。有些醫(yī)院在行腹膜外剖宮產同時，縫合子宮切口后，于近宮底處將腹膜剪開一小洞，洗手后探查雙附件無異常再行關腹［6］。另有其他的經驗教訓顯示:前次腹膜外剖宮產者擬行再次腹膜外手術時因腹膜反折與膀胱間組織疤痕粘連分離困難，而改為腹膜內術式［7］。因我院腹膜外剖宮產手術開展時間較短，尚無再次腹膜外手術方面病例及經驗。

1 李全德，高榮蓮主編.實用婦產科手術彩色圖譜.第1版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2005.30.

2 陳艷輝.兩種手術方式應用于二次剖宮產的臨床分析.中國現代醫(yī)生，2009，47:142，147.

3 劉朝霞，邱翠蓮，易為民.腹膜外術式在二次剖宮產中的應用(附78例報告).實用臨床醫(yī)學，2007，8:83-84.

4 王冬云，郭乃艷.二次剖宮產179例臨床分析.中國醫(yī)藥導報，2006，3:107.

5 孫儀芬.120例瘢痕子宮二次手術剖析.中國現代醫(yī)生，2008，46:159.

6 劉小紅，陳海霞，湯鴻，等.頂側結合法腹膜外剖宮產的臨床應用.中國婦幼保健，2009，24:4034-4035.

7 邢蘭瑛，主改俠，高艷娥.腹膜外術式在再次剖宮產術中的應用(附20例臨床分析).陜西醫(yī)學雜志，1999，28:155-157.