朱曉蕾,陳志坦,王壽九

(江蘇省南京明基醫(yī)院消化科,江蘇南京,210019)

食管良性狹窄為臨床常見消化道疾病之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦等并發(fā)癥。球囊擴(kuò)張治療的原理在于,擴(kuò)張器產(chǎn)生的橫向及縱向擴(kuò)張力對(duì)狹窄段局部具有輻射性施壓作用,使瘢痕組織拉長(zhǎng)、軟化。擴(kuò)張治療后短期復(fù)發(fā)是影響球囊擴(kuò)張治療效果的重要因素之一,其復(fù)發(fā)機(jī)制可能是由于擴(kuò)張后肌層的彈性回縮以及肌體對(duì)損傷壁進(jìn)行修復(fù)后的瘢痕組織形成。需反復(fù)多次擴(kuò)張,特別對(duì)于狹窄段較長(zhǎng)的患者,有時(shí)需反復(fù)實(shí)施球囊擴(kuò)張達(dá)6～8次[1]。因此,本研究在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新了留置球囊間斷擴(kuò)張的方法,用于治療某些食管良性狹窄病例,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2011年6月本組食管賁門狹窄患者30例,其中男17例,女13例,年齡5～70歲,平均(45±8)歲。其中食管、賁門癌放療術(shù)后單純疤痕性狹窄7例,食管和賁門術(shù)后吻合口狹窄15例(食管癌術(shù)后7例,賁門癌術(shù)后5例,食管憩室術(shù)后1例,賁門失弛緩術(shù)后1例),手術(shù)相關(guān)非吻合口狹窄2例(其中胃底折疊術(shù)后1例,賁門周圍血管離斷術(shù)后1例),腐蝕性食管炎5例。縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫中段食管致食管狹窄1例。所有病例皆通過胃鏡、鋇餐、病理排除惡性可能。狹窄段長(zhǎng)度2.5～5.5 cm,平均3.2 cm?；颊咄萄世щyStooler分級(jí):0級(jí)為無(wú)吞咽困難0例;Ⅰ級(jí)為可進(jìn)軟食2例;Ⅱ級(jí)為可進(jìn)半流7例;Ⅲ級(jí)為能進(jìn)食流質(zhì)11例;Ⅳ級(jí)為不能進(jìn)食10例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸片和凝血功能,排除各項(xiàng)內(nèi)鏡檢查和治療的禁忌證。禁食禁飲8 h。術(shù)前行鋇餐和胃鏡檢查,選擇合適的食管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管。全部行無(wú)痛操作,術(shù)前評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉知情同意書。

1.2.2 操作方法:先插入超細(xì)胃鏡檢查,然后經(jīng)活檢孔插入超硬導(dǎo)絲至胃腔,退出胃鏡。沿導(dǎo)絲插入涂滿甘油的球囊導(dǎo)管,并插入超細(xì)胃鏡于食管中,在胃鏡直視下將球囊中點(diǎn)位于狹窄部,球囊充氣達(dá)最大直徑。將球囊外導(dǎo)管由鼻腔引出,固定于鼻翼。每晚睡前注氣充盈球囊,晨起時(shí)放氣,正常進(jìn)食。3 d后復(fù)查胸片了解球囊位置有無(wú)移位,10 d后拔除球囊,復(fù)查鋇餐造影。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)行攝胸部X片排除穿孔可能。常規(guī)抑酸止血補(bǔ)液治療。排除并發(fā)癥者6 h后可進(jìn)食冷流質(zhì),粘膜損傷嚴(yán)重者可禁食12 h,逐漸過渡至正常飲食。術(shù)后3、6、12、18個(gè)月隨訪,了解吞咽困難改善情況,評(píng)估療效。

1.3 療效評(píng)定

吞咽困難減輕Ⅰ級(jí)為有效,減輕Ⅱ級(jí)或無(wú)吞咽困難為顯效,癥狀無(wú)緩解為無(wú)效。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 療效

30例食管狹窄患者均成功擴(kuò)張狹窄段,置入食管擴(kuò)張球囊。術(shù)后即時(shí)吞咽困難緩解率100%。3、6、9、12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示:術(shù)后3、6、9、12個(gè)月有效率分別是100%、95%、90%、88%,療效滿意。見表1。

表1 食管狹窄留置球囊治療術(shù)后隨訪療效觀察(例)

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng)

患者在操作過程中未有食管穿孔和大出血等并發(fā)癥。創(chuàng)面均有少量滲血,不需特別處理。球囊置入后白天不影響進(jìn)食,晚上充氣擴(kuò)張后有4例出現(xiàn)胸骨后不適,經(jīng)止痛處理后癥狀改善。3 d后檢查胸片球囊有3例出現(xiàn)上移現(xiàn)象,內(nèi)鏡下給予調(diào)整至正確位置。

3 討 論

食管良性狹窄常見病因有食管賁門手術(shù)后所致吻合口狹窄、放療后食管炎性疤痕狹窄、化學(xué)腐蝕性食管炎后疤痕狹窄、賁門失弛緩癥等?；颊呱钯|(zhì)量很差,甚至有生命危險(xiǎn)。手術(shù)在食管良性狹窄治療中操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大、易復(fù)發(fā),已廢棄不用。探條擴(kuò)張是先用胃鏡放入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)綏l,逐級(jí)更換探條,擴(kuò)張狹窄段,此部分操作無(wú)法在內(nèi)鏡直視下完成,臨床應(yīng)用逐漸減少。支架應(yīng)用也是一個(gè)熱點(diǎn),但是金屬支架持久壓迫食管壁,刺激狹窄兩端炎性增生,誘發(fā)胸痛、再狹窄和取出困難[2-3]。暫時(shí)性全覆膜硅膠支架可以解決以上問題,但是容易移位[4]。目前更加先進(jìn)的支架如可回收自膨式塑料支架和可降解食管支架還在研發(fā)和臨床試驗(yàn)中,尚未推廣使用[5]。所以支架置入術(shù)不能作為食管良性狹窄的首選,而只能用于某些頑固性食管狹窄病例。

本研究選擇留置球囊擴(kuò)張治療,相當(dāng)于內(nèi)鏡下治療的延續(xù)。球囊可以反復(fù)擴(kuò)張,這是支架不能達(dá)到的。而且球囊間斷擴(kuò)張,減輕了食管壁持續(xù)受壓的缺血性炎癥反應(yīng)。本組30例,有5例有胸部隱痛不適感,這乃食管狹窄擴(kuò)張后的常見反應(yīng),與食管創(chuàng)面炎癥水腫有關(guān),抗炎+激素使用手胸痛明顯緩解。有3例球囊移位現(xiàn)象,這跟導(dǎo)管咽喉刺激引起惡心有關(guān),可以通過內(nèi)鏡直視下或者X線監(jiān)控下及時(shí)調(diào)整球囊位置,不影響繼續(xù)治療。相比較而言支架移位的處理則復(fù)雜得多。本組研究顯示留置球囊擴(kuò)張法的近期和中期療效顯著,3、6、9、12個(gè)月的有效率分別是100%、96. 6%、90%、86.6%。李烽等[6]報(bào)道可回收食管支架12個(gè)月后有效率為90.9%。與食管支架相比療效略有遜色,但是避免了食管支架置入的諸多反應(yīng),總體較為滿意。本研究選擇無(wú)痛全麻下操作,一方面減輕患者的痛苦,另一方面保證手術(shù)安全順利的進(jìn)行。全麻可以避免術(shù)中惡心反應(yīng),減慢心率,減少心臟搏動(dòng)影響操作。本組30例,無(wú)1例麻醉意外,手術(shù)成功率100%。本組病例全部在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行。與X線下球囊擴(kuò)張術(shù)相比:①內(nèi)鏡下操作者能直視狹窄部位、范圍及病變性質(zhì);②避免在下段情況不明時(shí)將導(dǎo)絲誤插入瘺口。本研究選擇球囊留置10 d左右,時(shí)間太短起不到留置的效果,太長(zhǎng)影響患者生活質(zhì)量,也延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加費(fèi)用。關(guān)于留置時(shí)間多久最為合適,還需要臨床進(jìn)一步研究。

[1] 付志明.球囊擴(kuò)張術(shù)在食管及吻合口狹窄中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(Suppl):182.

[2] 靳海英.暫時(shí)性食管覆膜支架治療食管良性病變的并發(fā)癥[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,1(15):387.

[3] Yoda Y,Yano T,Kaneko K,et al.Endoscopic balloon dilata2 tion for benign fibrotic strictures after curative nonsurgical treatment for esophageal cancer[J].Surg Endosc,2012, [Epub ahead of print].

[4] 蔡莉,李彤中,馬興,等.內(nèi)鏡下內(nèi)支架治療上消化道狹窄[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(5):24.

[5] 朱海東,郭金和,滕皋軍,等.食管支架成形術(shù)治療食管狹窄現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(6): 494.

[6] 李烽,程英升.支架成形術(shù)在食管良惡性狹窄中的應(yīng)用進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2008,16(25):2841.