林鴻彪,劉 琪,梁 欣

(1.海南省?？谑协偵礁轻t(yī)院外三科,海南?？?570102;2.海南省瓊中縣人民醫(yī)院外科,海南瓊中,572900)

由上消化道潰瘍所致的穿孔是普外科臨床較為常見(jiàn)的疾病[1],既往多主張采用胃大部切除術(shù),但隨著抑酸藥物和抗幽門(mén)螺桿菌治療的不斷發(fā)展,難治性潰瘍的治愈率顯著提高,此類(lèi)患者接受單純穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效已經(jīng)受到了廣泛認(rèn)可[2]?，F(xiàn)今,微創(chuàng)概念在外科手術(shù)中的地位不斷提高,腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,但對(duì)于腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的療效仍存在爭(zhēng)議[3]。為驗(yàn)證腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效,本研究回顧性分析了98例上消化道潰瘍穿孔患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2009年4月-2012年2月期間本院收治的98例上消化道潰瘍穿孔患者作為研究對(duì)象。其中男67例,女31例,年齡17～72歲,平均(33.97±5.79)歲,病程1～18 h,平均(8.21±1.54)h;胃穿孔18例,十二指腸穿孔80例。向患者及其家屬解釋2種手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題及其各自優(yōu)缺點(diǎn)后,按照患者及其家屬的意愿選擇手術(shù)方式。按照手術(shù)方式不同分為腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)組(腹腔鏡組)和開(kāi)腹上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)組(開(kāi)腹組)。腹腔鏡組58例,其中男38例,女20例,平均年齡(32.85±5.43)歲,平均病程(8.23±1.38)歲,發(fā)病部位為胃11例,十二指腸47例;開(kāi)腹組40例,其中男29例,女11例,平均年齡(34.61±5.59)歲,平均病程(8.52±1.74)歲,發(fā)病部位為胃7例,十二指腸33例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

所有患者明確診斷之后,立即給予禁食,置胃管,胃腸減壓等常規(guī)處置,盡快完善術(shù)前檢查,急診手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)均采取氣管插管全麻,三孔入路法建立氣腹,氣腹壓力維持在12 mmHg,置入10 mm trocar,探查腹腔。根據(jù)穿孔部位酌情放置其余鞘管,將腹腔內(nèi)漏出的食物殘?jiān)约案骨环e液以吸引器徹底吸凈,根據(jù)穿孔部位、大小、瘢痕范圍以及水腫程度進(jìn)行手術(shù),胃穿孔可進(jìn)行良惡性腫瘤的初步評(píng)估并酌情取穿孔邊緣小塊組織送病理檢查。在穿孔處邊緣旁開(kāi)約5 mm,垂直消化道縱軸“7”號(hào)線橫向縫合三針,閉合穿孔,并以周?chē)缶W(wǎng)膜覆蓋并固定,大量溫生理鹽水、甲硝唑充分沖洗腹腔,直至吸出液澄清透明,于溫氏孔處放置引流管1根以備術(shù)后引流腹腔滲液,逐層關(guān)腹,術(shù)畢。開(kāi)腹組手術(shù)方法參照參考文獻(xiàn)[4]。2組患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗炎、抑酸、禁食、胃腸減壓以及腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。出院后繼續(xù)行抑酸和根除幽門(mén)螺桿菌治療,3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血,以及術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

腹腔鏡組所有患者均手術(shù)成功,無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)中出血量顯著小于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況比較(±s)

表1 2組手術(shù)情況比較(±s)

與開(kāi)腹組比較,33P<0.01

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL腹腔鏡組 58 57.49±13.26 28.59±6.4733開(kāi)腹組 40 52.42±12.98 45.32±6.75

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

腹腔鏡組術(shù)后疼痛評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)以及住院天數(shù)均顯著小于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況(±s)

表2 術(shù)后恢復(fù)情況(±s)

與開(kāi)腹組比較,33P<0.01

組別 n 術(shù)后疼痛評(píng)分/分 下床活動(dòng)時(shí)間/h 排氣時(shí)間/h 使用鎮(zhèn)痛藥[例(%)] 住院天數(shù)/d腹腔鏡組 58 2.31±0.4233 38.23±6.1433 45.21±13.2133 2(3.40)33 5.75±1.4233開(kāi)腹組 40 4.32±1.24 48.52±7.14 72.15±16.54 12(30.00) 8.27±2.52

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2組患者各出現(xiàn)腹腔殘余感染1例,經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,2組患者在并發(fā)癥方面相似,安全性令人滿意。

3 討 論

上消化道潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)較為典型,輔助檢查敏感性及特異性均較高,診斷一般不難,然而隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的多樣化發(fā)展以及不良飲食習(xí)慣的增多,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),越來(lái)越受到重視。上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為治療此類(lèi)患者的推薦術(shù)式,其療效已經(jīng)受到了充分肯定,隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展以及微創(chuàng)觀念在于外科領(lǐng)域的不斷普及,腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用與臨床,但與開(kāi)腹手術(shù)2者比較孰優(yōu)孰劣仍有爭(zhēng)議[5]。

本研究總結(jié)腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)及診療經(jīng)驗(yàn)如下:①腹腔鏡手術(shù)切口更小,愈合后更為美觀,更為符合微創(chuàng)觀念;②腹腔鏡手術(shù)術(shù)野不受切口限制,對(duì)于腹腔內(nèi)情況觀察更有優(yōu)勢(shì),且避免了對(duì)于切口的牽拉,減少了刺激,減輕了患者術(shù)后疼痛;③腹腔鏡手術(shù)對(duì)于腹腔內(nèi)臟器的干擾較小,且減少了腹腔內(nèi)臟器的暴露時(shí)間和程度,對(duì)于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)更為有利,且術(shù)后腸黏連的風(fēng)險(xiǎn)更低。然而腹腔鏡手術(shù)對(duì)于病灶定位仍存在一定困難,如較小的潰瘍穿孔難以辨認(rèn)等,對(duì)此可采取胃管注氣,鈍性按壓胃體觀察氣泡溢出部位幫助尋找穿孔部位等方法。另外,腹腔鏡手術(shù)不能直接手觸臟器,對(duì)于良惡性病變的評(píng)估較差,針對(duì)此情況可胃穿孔患者全部取病理活檢,高度懷疑惡性病變患者果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)一步探查。

本研究結(jié)果顯示2組患者手術(shù)時(shí)間相似,但腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血更少,且術(shù)后恢復(fù)情況具有顯著優(yōu)勢(shì),在并發(fā)癥方面兩組患者相似,均較為安全,與國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究[6-8]相似。說(shuō)明在嚴(yán)格把握適應(yīng)證,術(shù)中仔細(xì)尋找穿孔部位,盡量做好病灶良惡性評(píng)估的基礎(chǔ)上腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔術(shù)安全可靠,與開(kāi)腹手術(shù)相比術(shù)中出血量更少,術(shù)后恢復(fù)更快,切口更小,更為美觀。

腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)可以作為上消化道潰瘍穿孔的推薦術(shù)式,效果良好,但應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體化情況選擇術(shù)式,以取得良好的療效[9-10],并非所有患者均適合選擇此術(shù),如何擴(kuò)大適應(yīng)證,為更多的患者提供微創(chuàng)手術(shù)選擇機(jī)會(huì),值得廣大同仁不斷努力。

[1] 張傳寶,安慧玲,張海濤,等.腹腔鏡在上消化道穿孔手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2010,32(14):1913.

[2] 劉寶存.手術(shù)治療急性上消化道穿孔72例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(32):105.

[3] Lo H C,Wu S C,Huang H C,et al.Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer[J].World J Surg,2011,35(8):1873.

[4] 張熾棠.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療上消化道穿孔療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(1):62.

[5] 馬忠明,嚴(yán)宏立.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)上消化道潰瘍穿孔臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(8): 5.

[6] 王 健,張文偉,林 波,等.腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):50.

[7] 武書(shū)云.開(kāi)腹與腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的效果對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(15):73.

[8] 張傳寶,安慧玲,張海濤,等.腹腔鏡在上消化道穿孔手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2010,32(14):1913.

[9] 袁軍.腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,201211(16):59.

[10] 劉維,何月紅,王建華.胃、十二指腸穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,12(16): 72.