張志田，崔 穎，黃俊杰，陳士祥，明 磊，陳懷劍，郭 亮

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血治療日益廣泛，我院自2007年5月～2012年3月，采用顱內(nèi)血腫穿刺加溶酶溶解引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血96例，取得滿意效果，報告如下。

圖1 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血鉆孔引流CT像

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例，男57例，女39例，年齡37～85歲，平均年齡62歲。發(fā)病到入院時間:1～2 h 25例，3～6 h 56例，7～24 h 11例，25～72 h 4例。GCS評分3～5分9例，6～9分69例，10～13分18例。依CT檢查，多田氏法計算出血量為35～120 ml，其中破入腦室21例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)多在入院后2～12 h內(nèi)急診進行。除3例氣管插管全麻外，其余均采用局麻，術(shù)前需要適當鎮(zhèn)靜并控制過高血壓，采用“一次性顱腦引流器”(威海村松產(chǎn))，依據(jù)最新CT掃描基線(OM)確定血腫最大層面、血腫中心位置，以確定鉆孔穿刺點，穿刺方向及置管深度。均經(jīng)額穿刺，取額紋內(nèi)(或平行額紋)水平小切口2 cm，以電鉆鉆一顱孔，直視下切開硬膜、軟腦膜并電凝止血，以F10或F12(內(nèi)徑3 mm以上)帶導(dǎo)芯硅膠管穿刺置入血腫中心，拔出導(dǎo)芯，以5 ml注射器緩慢抽出部分陳舊性血腫，證實置管成功后，再依血腫凝結(jié)狀態(tài)，以生理鹽水3 ml+尿激酶(1～2萬U)注入血腫腔，暫夾管，返病房后接抗虹吸顱腦引流器，關(guān)閉4 h后再開放引流。視引流及CT復(fù)查情況，采用“等量置換”法反復(fù)沖洗，并血腫腔內(nèi)留置尿激酶1～2萬U，2～3次/d，必要時根據(jù)血腫殘余多少調(diào)整引流管深度，直至復(fù)查CT，血腫引流較徹底。一般3～5 d即可拔管。對破入腦室系統(tǒng)并有腦室擴大者可同時進行側(cè)腦室外引流。圍手術(shù)期注意控制血壓、顱內(nèi)壓，防治各種并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組多在3～5 d血腫基本清除后拔管，7 d以上拔管6例，最長1例12 d拔管。3天內(nèi)清醒18例，1～2周內(nèi)清醒49例，2周后清醒8例，遷延性昏迷4例。術(shù)后死亡12例:術(shù)后因肺部嚴重感染、多臟器功能衰竭死亡9例，術(shù)后48 h內(nèi)再出血致腦干衰竭死亡3例，放棄治療5例。穿刺后再出血改開顱手術(shù)清除血腫2例。確認顱內(nèi)感染2例。

3 討論

高血壓腦出血外科治療由來已久。手術(shù)方式有多種選擇，傳統(tǒng)為開顱血腫清除并去骨瓣減壓、小骨窗或稱“鎖孔”手術(shù)。主要目的在于盡早清除血腫、控制顱內(nèi)壓，解除腦疝風險，減輕對周圍腦組織的繼發(fā)性損傷，從而達到降低死亡率，減輕后遺癥和改善預(yù)后的目的［1］。隨著神經(jīng)影像學的進步和顯微、微創(chuàng)理念技術(shù)的發(fā)展，外科治療高血壓腦出血的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)［2］。微創(chuàng)術(shù)臨床應(yīng)用日益廣泛，包括錐顱碎吸術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)、鉆孔血腫穿刺引流術(shù)、立體定向血腫排空術(shù)及內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。近年來，我院將96例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，予經(jīng)額鉆孔血腫穿刺抽吸+尿激酶溶解引流術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將治療體會結(jié)合相關(guān)臨床研究探討如下:

本手術(shù)具有以下特點:(1)創(chuàng)傷小:僅需額部頭皮小切口、顱骨鉆一孔，以較細硅膠管經(jīng)額葉穿刺。相對于錐顱，鉆顱好處在于能直視下硬腦膜、皮層電凝可靠止血，本組無1例并發(fā)穿刺局部出血，且便于調(diào)整穿刺角度，提高定位準確率。(2)操作簡便，快捷省時:依據(jù)CT片OM線、層距及血腫部位、大小、形態(tài)，即可計算出穿刺方向和深度，并進行標記，術(shù)中依標記線進行簡易定向穿刺即可，一般手術(shù)多可在30 min內(nèi)完成。對重癥患者，手術(shù)可在監(jiān)護室床旁進行，既減少搬動，又贏得寶貴的搶救時間。(3)安全、費用低:由于創(chuàng)傷小、時間短，一般局麻即可，避免了全麻的風險，本組僅3例發(fā)病時頻繁嘔吐、誤吸致呼吸道不暢而插管全麻。一般無需輸血，避免輸血并發(fā)癥，且費用低廉，便于患者接受。(4)血腫排空快:術(shù)中將引流管先置入血腫中心部位，以5 ml注射器(便于掌握負壓)輕輕抽出少量液性血腫，確認后可在血腫范圍內(nèi)輕柔調(diào)節(jié)引流管深淺、側(cè)孔方向以便抽出更多血腫，達到術(shù)中即刻部分減壓。至于抽出多少依病情、血腫量及性狀而定。有人認為，當出血不是過大，首次穿刺如能抽出出血總量的60% ～70%，顱內(nèi)壓和腦受壓即可得到一定緩解，剩余部分可分次解決，以免顱壓波動過大，中線復(fù)位過快出現(xiàn)意外［3］。我們認為血腫越大，需抽出越多，但首次一般為總量的30% ～50%為宜。本組1例出血量在120 ml以上，術(shù)前一側(cè)瞳孔中等度散大，術(shù)中抽出血腫60 ml，術(shù)后2 d，散大瞳孔回縮，光反應(yīng)恢復(fù)，持續(xù)引流9 d患者得以存活并1月后清醒。(5)特別適合于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療:隨著微創(chuàng)術(shù)的開展，相關(guān)研究多集中在手術(shù)時機、適應(yīng)癥的寬泛選擇上［4-5］。從手術(shù)角度而言，盡管有人認為此類手術(shù)無絕對手術(shù)禁忌證，但具體哪些患者更適合此類手術(shù)，包括出血部位、出血量及血腫形態(tài)對預(yù)后有無影響亦是一個有價值的臨床問題?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血的好發(fā)部位，約占總數(shù)的70%，多損及內(nèi)囊［6］。我們觀察此處出血形成的血腫大多相對集中且呈縱向的長橢圓形，可能與出血來源(責任血管)相對固定、局部腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)纖維走向有關(guān)，加上額葉為大腦“啞區(qū)”，故認為經(jīng)額穿刺腦功能損傷不明顯，且引流管可沿血腫長軸縱向深入血腫底部，有利于血腫充分引流。本組有65例，血腫量在35～60 ml，術(shù)后3～5 d復(fù)查CT血腫幾完全清除，血腫腔閉塞、周圍水腫輕微、腦中線復(fù)位。我們同意，出血量相同的情況下，出血部位對預(yù)后更有價值;皮層下、外囊出血效果好;內(nèi)囊出血向額葉、外囊擴展效果尚可，如向內(nèi)如丘腦擴展或大量破入腦室系統(tǒng)甚至腦室鑄型則效果差。另外，血腫集中、無散在多處出血且血腫邊緣規(guī)則，呈圓形尤長橢圓形往往引流徹底，手術(shù)效果好。近年來，已出現(xiàn)依據(jù)CT影像學將基底節(jié)區(qū)腦出血詳細分型的研究，做為臨床手術(shù)方式、徑路選擇的參考值得關(guān)注［7］。

總之，經(jīng)額鉆孔血腫穿刺抽吸+尿激酶溶解引流術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)范疇，具有創(chuàng)傷小、簡便快捷、安全有效、費用低廉的特點。在高血壓腦出血的治療上是介于內(nèi)科保守治療與傳統(tǒng)外科治療二者之間的一種折衷方案。由于抽吸溶酶溶解引流的作用，較一般鉆孔引流血腫排空更快、效果顯著，故十分適合于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，尤其血腫集中，形態(tài)規(guī)則，出血量中等，屬高血壓腦出血III級左右的患者手術(shù)效果良好。當然，要取得最終好的預(yù)后，除恰當?shù)牡倪m應(yīng)癥、手術(shù)時機、手術(shù)方式的選擇外，仍需要圍手術(shù)期有效的控制“兩壓”(血壓/顱內(nèi)壓)、并發(fā)癥防治等綜合措施的保障。

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