侯立朝，王海久，樊海寧，鄧 勇

全球每年約有655 000人因結(jié)直腸癌而死亡，在西方國家，結(jié)直腸癌是第2位的癌性死亡原因，也是第3位最常見的惡性腫瘤［1］。直腸癌的治療以手術切除為主要手段，輔以化療及放療。病變局限的結(jié)直腸癌患者行手術切除后其5年生存率約為90%，當出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時其5年生存率約為65%［1］。90%以上患者在術后5年內(nèi)復發(fā)，其中大部分在術后前3年內(nèi)復發(fā)，最常見的復發(fā)部位是肝、原發(fā)腫瘤局部及肺部［2］。胃腸減壓是結(jié)直腸癌根治術后的常規(guī)措施之一。自Levin于1921年首次報道胃腸減壓在腹部手術的作用以來，胃腸減壓已在結(jié)直腸癌術后常規(guī)應用［3］。大多數(shù)外科醫(yī)生認為胃腸減壓將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，可以減少胃腸脹氣，緩解惡心、嘔吐癥狀，促進消化道功能的恢復，縮短住院時間［4］。幾項前瞻性研究評價了該干預措施的有效性，但由于各研究樣本量較小，尚無統(tǒng)一定論［4－6］。本研究通過全面檢索當前的隨機對照試驗，旨在系統(tǒng)評價胃腸減壓在結(jié)直腸癌根治術后的有效性和安全性，以期為臨床實踐提供高級別的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗 (randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對象 納入標準:患者經(jīng)病理學及細胞學檢查確診為結(jié)直腸癌，性別和民族不限，無嚴重的心肺疾病，擇期進行手術切除，失訪率＜20%。排除標準:合并消化道出血或梗阻的患者，晚期或復發(fā)的結(jié)直腸癌患者。

1.1.3 干預措施 胃腸減壓組放置胃腸減壓管，非胃腸減壓組不放置胃腸減壓管。

1.1.4 測量指標 包括惡心和嘔吐發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、咽喉炎發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率、呼吸道感染發(fā)生率、切口感染發(fā)生率。

1.2 文獻檢索 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從建庫到2011年12月。中文檢索詞包括“胃腸減壓、結(jié)直腸癌”，英文檢索詞包括:“nasojejunal decompression tudes、colorectal cancer、colorectal carcinoma”。

1.3 文獻篩選及資料提取 兩位研究者獨立閱讀文獻并進行篩選，閱讀所獲文獻的文題及摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，對有分歧而難以確定其是否納入的文獻通過討論或由第三位研究者決定其是否納入。兩位研究人員獨立地進行資料提取，填寫資料提取表格，并交叉核對提取的資料，缺乏的資料通過與該臨床試驗負責人聯(lián)系予以補充。由一位研究人員錄入數(shù)據(jù)，另一位核對。

1.4 質(zhì)量評價 質(zhì)量評價采用Cochrane Handbook 5.0評價標準，包括隨機方法、分配隱藏、盲法實施 (研究對象、治療方案實施者和研究結(jié)果測量者)、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性 (失訪和退出)、選擇性結(jié)果報道偏倚、意向性分析 (ITT)等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件，計數(shù)資料采用風險比 (risk ratio，RR)，各效應量均以95%可信區(qū)間 (confidence interval，CI)表示。首先對納入研究進行臨床異質(zhì)性和方法學異質(zhì)性分析，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進行亞組分析，各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。根據(jù)可能原因劃分亞組，若亞組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應模型;如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性 (P＜0.1，I2＞50%)，應先分析異質(zhì)性來源，若無明顯臨床異質(zhì)性且無法找到確定的統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行分析，如存在明顯的臨床和方法學異質(zhì)性，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢電子數(shù)據(jù)庫共獲得文獻658篇，去重后獲得相關文獻542篇，通過閱讀文題及摘要，排除重復發(fā)表、綜述、讀者來信以及不相關的文獻416篇，剩余126篇文獻通過閱讀全文進一步確定，排除重復發(fā)表的文獻，最終納入4篇隨機對照試驗進行Meta分析。各納入研究的基本情況和方法學質(zhì)量評價見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 惡心和嘔吐發(fā)生率 除Lei等［10］的研究外，其余3篇研究均報道了胃腸減壓組和非胃腸減壓組惡心和嘔吐的發(fā)生率，納入研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2=0%，P=0.91)，采用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示:兩組惡心和嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=2.29，95%CI(1.87，2.79)，見圖1〕，胃腸減壓組惡心和嘔吐發(fā)生率較非胃腸減壓組低。

2.2.2 咽喉炎發(fā)生率 只有Racette等［7］和Wolff等［8］的研究報道了胃腸減壓組和非胃腸減壓組咽喉炎的發(fā)生率，納入研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2=0%，P=0.75)，采用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示:兩組咽喉炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.19，95%CI(0.10，0.40)，見圖2〕，非胃腸減壓組咽喉炎發(fā)生率較胃腸減壓組低。

表1 納入研究的基本情況和方法學質(zhì)量評價表Table 1 Characteristics and methodology quality of the included randomized controlled trials

圖1 惡心和嘔吐發(fā)生率的Meta分析Figure 1 Meta analysis of incidence of nausea and vomiting

圖2 咽喉炎發(fā)生率的Meta分析Figure 2 Meta analysis of incidence of pharyngolaryngitis

2.2.3 腸梗阻發(fā)生率 只有Racette等［7］和Lei等［10］的研究報道了胃腸減壓組和非胃腸減壓組腸梗阻的發(fā)生率，納入研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2=52%，P=0.15)，采用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示:兩組腸梗阻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=1.01，95%CI(0.20，5.09)，見圖3〕。

圖3 腸梗阻發(fā)生率的Meta分析Figure 3 Meta analysis of incidence of intestinal obstruction

2.2.4 呼吸道感染發(fā)生率 除Wolff等［8］的研究外，其余3篇研究均報道了胃腸減壓組和非胃腸減壓組呼吸道感染的發(fā)生率，納入研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2=0%，P=0.67)，采用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示:兩組呼吸道感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.44，95%CI(0.21，0.94)，見圖4〕，非胃腸減壓組呼吸道感染發(fā)生率較胃腸減壓組低。

圖4 呼吸道感染發(fā)生率的Meta分析Figure 4 Meta analysis of incidence of respiratory infection

2.2.5 切口感染發(fā)生率 只有 Racette等［7］和Wolff等［8］的研究報道了胃腸減壓組和非胃腸減壓組切口感染的發(fā)生率，納入研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 (I2=0%，P=0.85)，采用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示:兩組切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=0.87，95%CI(0.32，2.33)，見圖5〕。

圖5 切口感染發(fā)生率的Meta分析Figure 5 Meta analysis of incidence of wound infection

3 討論

胃腸減壓在消化道手術后常規(guī)應用，1963年Geber首次指出胃腸減壓的過度應用增加了術后許多并發(fā)癥的發(fā)生率［11］。2001年Kehlet最早提出了快速康復外科 (fast track surgery)的理念，指出在充分了解圍術期患者病理生理的基礎上要盡可能減少一切不必要的應激和可能造成損傷的不必要的操作，促進患者快速康復、縮短住院時間、提高患者滿意度并降低手術風險［12］。術前腸道準備、術前飲食干預、常規(guī)胃腸減壓、血漿引流、嚴格禁食等胃腸外科傳統(tǒng)圍術期操作已受到質(zhì)疑，并在世界范圍內(nèi)開展大量臨床試驗進行重新評估［12］。近年來胃腸減壓在消化道手術中的價值一直受到質(zhì)疑，不少學者認為消化道手術尤其是下消化道手術無需常規(guī)留置胃腸減壓管。隨著快速康復外科理念的推廣，消化道手術廢除胃腸減壓的臨床研究不斷進行［12－13］。傳統(tǒng)理念認為胃腸減壓有利于引流消化液，可減輕腹脹及嘔吐癥狀，繼而可達到降低術后并發(fā)癥、促進患者康復等目的。全麻術后胃腸道功能抑制通常在3 d左右，臨床上常等到患者肛門排氣后才拔出胃管。

本研究結(jié)果顯示，胃腸減壓組患者惡心和嘔吐的發(fā)生率較低，咽喉炎和呼吸道感染的發(fā)生率較高，但切口感染和腸梗阻的發(fā)生率無明顯差異。2007年發(fā)表的一篇Cochrane系統(tǒng)評價全面評價了胃腸減壓在腹部手術中的價值，Meta分析結(jié)果提示:不常規(guī)留置胃管的患者腸道功能恢復更快，發(fā)生的肺部并發(fā)癥更少，同時并沒有增加切口裂開、腹部疝的風險，故不支持腹部手術后常規(guī)應用胃腸減壓［14］。有些研究指出胃腸減壓組患者腸道功能恢復慢，可能與延遲下床活動有關［5］。胃腸減壓管長時間刺激壓迫咽喉部成為導致咽喉炎的直接原因，Nathan等［15］報道，胃腸減壓組患者咽喉炎的發(fā)生率明顯增加。Argov等［16］報道，腹部手術后胃腸減壓組發(fā)生肺部感染的概率是非胃腸減壓組的10倍，該研究認為腹部手術后不提倡常規(guī)應用胃腸減壓，只能作為治療腸麻痹和胃擴張的手段。胃腸減壓的另一個目的就是降低胃腸腔內(nèi)壓力，減少吻合口漏的發(fā)生，Lei等［10］的研究顯示，胃腸減壓不能有效防止吻合口漏等術后嚴重并發(fā)癥，這可能與胃腸減壓并不能真正有效降低胃腸道吻合口壓力且發(fā)生吻合口漏的原因是多方面的有關，尤其是對下消化道吻合口更難達到降低壓力的作用。說明胃腸減壓不但不能有效防止術后并發(fā)癥，反而可能增加咽喉炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。Wolf等［8］的研究分析了胃腸減壓組和非胃腸減壓組的經(jīng)濟學價值，結(jié)果顯示非胃腸減壓組可為患者節(jié)省住院費用約150美元。

本研究納入的文獻均為隨機對照試驗，實際質(zhì)量較高，基于隨機對照試驗的Meta分析證據(jù)強度較高，但Meta分析本身為二次研究，受限于原始研究的不足。因此，本研究結(jié)論尚需要高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗進一步進行證實。

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