王藹平 張俊莉 劉 茜 陳愛林 徐鵬剛 劉英純 王 穎 任寶娣 白 琳 樊亞紅董軍勝 趙 君 西安市第五醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科 （西安 710082）

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主的常見慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病，并可累及外周關(guān)節(jié)。在外周關(guān)節(jié)病變中，髖關(guān)節(jié)病變是AS致殘的主要原因之一。因此，需要尋找導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)損害的危險(xiǎn)因素，予以早期治療，從而避免殘疾的發(fā)生。本文將我院2008年12月～2011年10月，住院的AS患者526例，分為三組：A組：215例有髖關(guān)節(jié)破壞性病變的AS患者；B組：85例有髖痛而X線正常的AS患者；C組：226例，無髖關(guān)節(jié)破壞性病變的AS患者。分別對(duì)其臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等情況進(jìn)行回顧性分析，以探討AS患者并發(fā)髖關(guān)節(jié)破壞性病變的可能危險(xiǎn)因素

臨床資料本研究所有病例均符合l984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)［1］；骶髂關(guān)節(jié)病變按紐約標(biāo)準(zhǔn)5級(jí)分類法L3（即0－Ⅳ）：將骶髂關(guān)節(jié)炎分為I～I(xiàn)V級(jí)，髖關(guān)節(jié)X線檢查顯示有關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭壞死（股骨頭囊性變、密度不均、塌陷或變形）及纖維或骨性強(qiáng)直者定為髖關(guān)節(jié)破壞性病變。

分析方法 實(shí)驗(yàn)室檢查，HLA－B27測(cè)定采用微量淋巴細(xì)胞毒法；血沉（ESR）用魏氏法，正常值男＜15mm／lh、女＜20mm／lh、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）均用貝克曼自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。影像學(xué)檢查包括X線片、CT、MRI。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)用t檢驗(yàn)或方差分析，陽性率和百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料選用Ridit分析統(tǒng)計(jì)。

分析結(jié)果3組患者的一般臨床資料對(duì)比 見表1。A組：215例患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)破壞，其中以髖關(guān)節(jié)起病的101例，占46.9%：以外周關(guān)節(jié)起病70例占32.5%：以中軸關(guān)節(jié)起病44例占20.4%。髖關(guān)節(jié)受累程度：121例髖關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄或伴關(guān)節(jié)面硬化增生：63例X線表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)為股骨頭壞死，31例X線表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)為纖維或骨性強(qiáng)直。63例股骨頭壞死者在出現(xiàn)髖痛前均無外傷、關(guān)節(jié)感染和大劑量應(yīng)用激素治療史。B組：85例患者均有髖關(guān)節(jié)疼痛但X線檢查正常，其中以髖關(guān)節(jié)起病的25例，占29.4%：以外周關(guān)節(jié)起病32例占37.6%：以中軸關(guān)節(jié)起病28例占32.9%。C組：226例患者，其中以中軸關(guān)節(jié)起病者173例占76.5%：以外周關(guān)節(jié)起病53例占23.4%。三組對(duì)比：A組和B組以髖和外周關(guān)節(jié)起病多于C組。（P＜0.01）。

3組患者骶髂關(guān)節(jié)受累程度 A組出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、IV級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)分別為52例、86例、77例；B組出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、IV級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)分別為37例、30例、18例：C組出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、IV級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)分別為115、76、35例。三組對(duì)比：骶髂關(guān)節(jié)病變等級(jí)在A組明顯重于B組和C組（P＜0.01）。

3組患者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 見表2。說明A組的炎性指標(biāo)和免疫反應(yīng)明顯高于B組和C組。（P＜0.05）

表1 3組患者臨床資料對(duì)比（）

表1 3組患者臨床資料對(duì)比（）

洼：1）病史采集時(shí)的平均病程 2）發(fā)病至髖痛間隔時(shí)間3）住院時(shí)有 5）與B組對(duì)照｝P＜0.05 ▲與C組對(duì)照｝P＜0.05 △與C組對(duì)照：P＜0.01

項(xiàng)目 A組 （215） B組 （85） C組（226）年齡（歲） 22.6±9.2△ 29.6±9.8△ 37.8±9.4發(fā)病年齡（歲） 16.9±6.5△ 21.1±6.9▲ 27.3±9.6病程（歲）1） 7.9±6.7△ 8.2±6.2▲ 15.2±4.6男／女 179／36 68／17 174／52間隔時(shí)間（年）2） 1.8±3.2 3.4±4.8 —首發(fā)部位中軸關(guān)節(jié)（%） 20.4 32.96） 76.5髖關(guān)節(jié)（%） 46.9 5） 29.4 —外周關(guān)節(jié)（%） 32.5 37.6 23.4腰骶部痛（%） 86.8 89.5 88.3－外周關(guān)節(jié)炎（%）3） 31.3▲ 15.3 10.3家族史（%） 17.3 8.2 4.6

討 論AS的髖關(guān)節(jié)受累是AS預(yù)后不佳的最敏感指標(biāo)。是AS致殘的主要原因。國外報(bào)道在17%～36%，國內(nèi)達(dá)60%左右［2］。本文分析526例AS患者有髖關(guān)節(jié)損傷者215例，發(fā)生率41%；加上有髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀的85例，發(fā)生率為57%，與國內(nèi)報(bào)道接近。AS是一種高度遺傳性疾病，遺傳因素占90%以上［2］，有明顯的家族聚集傾象，本文分析結(jié)果亦提示：家族史在髖關(guān)節(jié)損害的相關(guān)因素分析中，均為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，本組病例HLA－B27陽性率占90%，說明AS發(fā)病與HLA－B27陽性強(qiáng)相關(guān)，HLA－B27陰性AS髖關(guān)節(jié)損害相對(duì)較少。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比

AS明確性別偏差一直令風(fēng)濕病學(xué)家感到困惑，在早期的流行病學(xué)資料中，男女比例16∶1，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，女性病例增加，有報(bào)道8～5∶1，女性AS發(fā)病比男性晚，病情輕，較少脊柱和髖關(guān)節(jié)受累，HLA－B27陽性率也較少，本研究的結(jié)果也說明性別在髖關(guān)節(jié)損害中成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也印證了在臨床上大多數(shù)女性患者髖關(guān)節(jié)疼痛數(shù)十年也不出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)損害性病變。

本組病例中起病年齡是唯一一個(gè)起著保護(hù)作用的因素，隨著年齡的增加，髖關(guān)節(jié)損害的幾率隨之減少，而越年幼，髖關(guān)節(jié)損害越易發(fā)生。Calia［3］的報(bào)道亦支持該觀點(diǎn)，他觀察1500例病人，90%嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變者的發(fā)病年齡小于23歲。起病時(shí)有外周關(guān)節(jié)炎在AS髖關(guān)節(jié)損害中的作用尤為突出，一般認(rèn)為［4］80～90%的兒童AS的起病方式為以外周關(guān)節(jié)起病或附著點(diǎn)炎癥，表現(xiàn)為以下肢為主，寡關(guān)節(jié)多見，起病1年內(nèi)僅12～24%的患者有腰痛、晨僵、活動(dòng)受限等癥狀，數(shù)年后出現(xiàn)腰痛才能明確診斷，該因素與前所述的起病年齡相結(jié)合，極易在兒童AS中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)損害，導(dǎo)致青少年殘疾發(fā)生。因此，對(duì)兒童少關(guān)節(jié)疼痛，尤其是臀部疼痛，大腿根部疼痛，膝部放射疼痛者，我們更要高度提高警惕。是髖部受累的早期信號(hào)，應(yīng)積極治療，嚴(yán)密觀察。

本研究提示病程在髖關(guān)節(jié)損害中顯示了獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明隨著病程的延長，髖關(guān)節(jié)損害發(fā)生的危險(xiǎn)程度也隨之增加，但有人認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)損害一般發(fā)生在起病的頭十年內(nèi)，若之前沒有出現(xiàn)損害，之后一般也不再發(fā)生。我們的觀察大致與此相同。

骶髂關(guān)節(jié)損害是AS的標(biāo)志性特征，所有與HLA－B27相關(guān)的疾病均有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)損害，它是診斷AS的必備條件，本研究提示骶髂關(guān)節(jié)損害程度在髖關(guān)節(jié)損害的相關(guān)因素分析中，有顯著意義，說明骶髂關(guān)節(jié)損害越嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率越高，且越嚴(yán)重。目前關(guān)于AS早期診斷的報(bào)道甚多，多為提出對(duì)AS疑似病例應(yīng)盡早行骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI來提高早期診斷，從而能早期積極治療。

另外顯示全身癥狀較重者如發(fā)熱、盜汗、乏力、貧血、消瘦及ESR、CRP明顯升高、Ig、血小板升高者臨床髖關(guān)節(jié)病變者比例增高，且髖關(guān)節(jié)破壞程度較重，康復(fù)治療難度較大。

AS髖關(guān)節(jié)損害的發(fā)生率較高，起病年齡、病程、骶髂關(guān)節(jié)損害程度、起病時(shí)有外周關(guān)節(jié)炎、家族史、全身癥狀較重、ESR、CRP明顯升高、Ig、血小板升高者是AS髖關(guān)節(jié)損害發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者具有這些高危因素時(shí)，應(yīng)早期積極干預(yù)治療，減輕或延緩病變進(jìn)展，避免青壯年殘疾發(fā)生。

［1］Van der oinden sJ，Valkenbtrrg HA，Cats A.Evalntion of dingnostic cnitenea for ankylosing spondylitis：aproposal for modification of the New York criteria［J］.Arthritis Rheum，1984，27：361.

［2］蔣 明，朱立平，林孝義.風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社.1995.941－954.

［3］Calin A.Elswood J.Rigg s.ct al Ankylosing spondylitis Analyticalyevicw of 1500paticnts：the changing pattcm of discasc［J］.Rheu.matol，1988，15（8）：1234－1238.

［4］袁國華，郭軍華.施桂英強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)因素［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1998，29（4）：192－195.