陳麗

湖北省浠水縣婦幼保健院，湖北 浠水 436200

近10年來，剖宮產(chǎn)率在全國居高不下，特別是在我們基層醫(yī)院，剖宮產(chǎn)率上升的問題已引起社會的廣泛關(guān)注，對剖宮產(chǎn)指征的選擇已使廣大產(chǎn)科醫(yī)師陷入兩難境地。我院作為婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，分娩人數(shù)在全縣最高，剖宮產(chǎn)率亦位居最高，通過對我院5年來7346例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成情況，分析剖宮產(chǎn)率居高不下的原因，正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，尋找切實可行降低剖宮產(chǎn)率的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月至2011年12月分娩總數(shù)7346例，其中剖宮產(chǎn)4005例，占54.52%，孕周32周～44周之間，孕婦年齡16～46歲之間。

1.2 方法 對本組資料中所有剖宮產(chǎn)指征進行回顧性分析，統(tǒng)計相關(guān)的構(gòu)成因素，分析影響這些變化的因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用EXCEL軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算相應(yīng)的構(gòu)成比和率。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 剖宮產(chǎn)率逐年增加 (見表1)。

表1 5年剖宮產(chǎn)率變化

2.2 剖宮產(chǎn)指征主要包括 胎兒窘迫、相對性頭盆不稱、巨大兒、珍貴兒、胎位異常 (臀位、橫位)、產(chǎn)程異常(潛伏期、活躍期異常、滯產(chǎn)等)、瘢痕子宮、妊娠合并癥(胎膜早破、妊娠高血壓、羊水過少)、妊娠并發(fā)癥，社會因素等，各年度手術(shù)指征構(gòu)成比，見表2。

表2 各年度剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及其構(gòu)成比 (%)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率上升的原因 近年來，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)方式不斷改進，剖宮產(chǎn)技術(shù)更加嫻熟，手術(shù)時間的縮短與麻醉水平的提高和抗生素的應(yīng)用，大大提高了剖宮產(chǎn)的安全性，避免了過去復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來的損傷，使剖宮產(chǎn)手術(shù)范圍擴大，剖宮產(chǎn)率隨之提高［1］。但過高的剖宮產(chǎn)率令人擔(dān)憂，它帶給患者一系列近遠(yuǎn)期并發(fā)癥 (產(chǎn)后出血、晚期產(chǎn)后出血、腹部切口感染、瘢痕處妊娠、前期胎盤移位)，使經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重。

3.2 剖宮產(chǎn)指征的變化

3.2.1 社會因素 社會因素已成為剖宮產(chǎn)率升高的主要原因，本組資料顯示，社會因素由2007年4.45%上升至2011年22.15%。分析原因:很多孕產(chǎn)婦及其家屬對剖宮產(chǎn)認(rèn)識存在很大的局限性，認(rèn)為剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩。一方面，產(chǎn)前教育和圍產(chǎn)期相對不足，計劃生育政策實施使初產(chǎn)婦比例極高，缺乏分娩經(jīng)驗的孕婦普遍存在對分娩恐懼，害怕疼痛，過分擔(dān)心母兒安全問題，以及封建迷信推廣，使得對分娩方式選擇更加盲目，統(tǒng)統(tǒng)都選擇剖宮產(chǎn)。另一方面，維權(quán)意識提高，醫(yī)療期望增高，醫(yī)患矛盾的增多導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，陰道分娩中不可預(yù)測的風(fēng)險導(dǎo)致醫(yī)生不敢過多勸說沒有手術(shù)指征的孕婦選擇陰道分娩，而更愿意尊重孕婦選擇，傾向于剖宮產(chǎn)。不少孕婦及家屬都會問醫(yī)生一個問題:你能保證孕婦100%順產(chǎn)嗎?你能保證母子100%平安嗎?產(chǎn)科醫(yī)生都無法回答這一問題。其實，剖宮產(chǎn)亦不能保證母嬰100%安全。

3.2.2 妊娠合并癥及并發(fā)癥 本資料中，妊娠合并癥及并發(fā)癥的剖宮產(chǎn)逐年上升，由2007年7.24%(妊娠合并癥)上升至12.47%。分析原因，近年來，計生政策要求必須到醫(yī)院生產(chǎn)，病員增多;同時，孕婦未建立生期保健卡或是已建卡，但醫(yī)務(wù)人員檢查手段未完全或是對疾病認(rèn)識不足，使得一些妊娠合并癥及并發(fā)癥未得到及時診治，最終，選擇剖宮產(chǎn)較多。

3.2.3 胎兒窘迫 從產(chǎn)科技術(shù)角度看，連續(xù)胎兒心電監(jiān)護儀的普及使胎兒窘迫診斷率明顯增高，真正因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)的比例減少，但如胎兒宮內(nèi)缺氧，若不及時分娩可導(dǎo)致新生兒缺氧缺血等腦病，甚至胎死宮內(nèi)。我院曾發(fā)生3例產(chǎn)婦自訴有胎動，胎心正常，胎心監(jiān)護NST有反應(yīng)型突然胎死宮內(nèi)，教訓(xùn)是慘痛的。所以胎兒窘迫所占比例仍較高，但診斷胎兒窘迫仍是一個棘手的問題，醫(yī)生應(yīng)重視病人自訴，嚴(yán)格監(jiān)測胎心情況，結(jié)合B超多項指標(biāo)逐行綜合分析，使胎兒窘迫剖宮產(chǎn)率有下降趨勢。

3.2.4 瘢痕子宮妊娠 世界衛(wèi)生組織提出有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦其順產(chǎn)率應(yīng)大于60%［2］。我院98%的孕婦有前次剖宮產(chǎn)者選擇剖宮產(chǎn)。因為瘢痕子宮再次妊娠、分娩均存在子宮破裂可能，醫(yī)患雙方均不愿承擔(dān)風(fēng)險，導(dǎo)致一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)。實際上，醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)指征掌握存在誤區(qū)，使這些孕產(chǎn)婦失去了試產(chǎn)的機會。

3.2.5 羊水過少和巨大兒 彩超的普及使羊水過少診斷率達(dá)95%以上，羊水過少病例增多。輕度羊水過少新生兒死亡率增高13倍，而重度羊水過少增高47倍［3］。產(chǎn)婦擔(dān)心陰道試產(chǎn)影響胎兒，更傾向于選擇剖宮產(chǎn)。由于生活水平提高，優(yōu)生優(yōu)育觀念的改變，孕婦營養(yǎng)過剩，巨大兒發(fā)生率增加，巨大兒往往選擇剖宮產(chǎn)。

3.3 降低剖宮產(chǎn)率對策 本資料顯示，我院近5年平均剖宮產(chǎn)率54.52%，世界衛(wèi)生組織在80年代初即提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%的目標(biāo)，而發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定于5% ～20%［4］。因此，需制定一個長遠(yuǎn)計劃，降低剖宮產(chǎn)率。

通過我院5年剖宮產(chǎn)病例回顧性分析，在2007年至2011年間，剖宮產(chǎn)逐年上升，剖宮產(chǎn)指征發(fā)生明顯變化，社會因素成了主要原因。如何控制剖宮產(chǎn)率呢?剖宮產(chǎn)手術(shù)在高危妊娠處理中確實起到了一定作用，但剖宮產(chǎn)對母兒也不是絕對安全的分娩方式，剖宮產(chǎn)對胎嬰兒易造成剖宮產(chǎn)兒綜合癥，兒童的感覺綜合失調(diào)等后果。因此，加強產(chǎn)時保健和圍生保健，讓孕產(chǎn)婦及家屬了解妊娠分娩生理過程，了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)的利與弊，根據(jù)孕產(chǎn)婦及胎兒需求進行全面的生理、心理、精神和體力支持，提供高質(zhì)量服務(wù)。在分娩過程中，提倡分娩鎮(zhèn)痛，使孕產(chǎn)婦能舒適、安靜地完成分娩過程，加強孕婦及胎兒在產(chǎn)程中監(jiān)護，加強醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量，及早識別難產(chǎn)，讓其轉(zhuǎn)為順產(chǎn)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，杜絕無剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)發(fā)生。

［1］李曉淳，王品霞。剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征10年變化及圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)系［J］.中國婦幼保健，2007，22(5):647－648.

［2］楊渝麟，3475例剖宮產(chǎn)指征分析， 《中國實用婦科與產(chǎn)科》雜志，2000，16(5):281－283.

［3］豐有吉，沈端《婦產(chǎn)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社.

［4］Porreco RP.Thop Ja The cesarean birth epidemic trends，causes and solution.Am JObstet Eiyncol，1996;175(2):369.