栗映泉

吞咽障礙是急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥，病情控制不佳時(shí)引起諸如吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、代謝紊亂、窒息等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥不同程度地影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)和預(yù)后，給治療帶來(lái)困難。早期規(guī)范持續(xù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正電解質(zhì)紊亂，降低感染性并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。近一年來(lái)，在我院住院治療的急性腦卒中合并吞咽障礙的患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年12月—2012年1月我院住院的急性腦卒中患者為研究對(duì)象，共計(jì)79例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；經(jīng)頭部CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)為急性腦梗死或腦出血；起病48 h之內(nèi)入院；合并吞咽困難癥狀并且洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)≥3級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；顱腦惡性腫瘤；嚴(yán)重的肝腎功能不全；嚴(yán)重的消化道應(yīng)激性潰瘍。將79例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組男23例，女19例；年齡（66.5±12.6）歲；其中腦出血16例，腦梗死26例。對(duì)照組男20例，女17例；年齡（68.9±13.6）歲；其中腦出血12例，腦梗死25例。兩組性別、年齡、腦卒中類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 治療組患者完成病情評(píng)估后給予留置胃管鼻飼，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（能全力，荷蘭紐迪希亞公司），熱量需求按20 kCal/（kg·d）～30 kCal/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)提供，第1天、第2天用半量，輸注速度為50 m L/h～70 m L/h；觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，若無(wú)不良反應(yīng)，逐漸增加至全量，輸注速度為100 m L/h～125 m L/h。對(duì)照組患者于入院后早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)病情選擇是否留置胃管，若留置胃管，由家屬在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下配置飲食，包括牛奶、蔬菜汁、豆?jié){、肉湯、雞蛋、稀飯等。住院期間兩組患者其他治療均按治療指南執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) 住院當(dāng)日、2周及4周，兩組患者均抽取靜脈血檢測(cè)血清白蛋白、血細(xì)胞分析、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（Ig M）送檢驗(yàn)科檢測(cè)，同時(shí)完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分；觀察兩組患者肺部感染、尿路感染、腹瀉及壓瘡及綜合感染（凡是有感染并發(fā)癥的人數(shù)）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS15.0軟件，采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)、免疫狀況的比較 入院時(shí)兩組營(yíng)養(yǎng)及免疫各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異，2周后對(duì)照組血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）低于治療組（P＜0.05），免疫學(xué)指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4周后對(duì)照組Hb、ALB仍低于治療組，對(duì)照組IgG低于治療組（P＜0.05），對(duì)照組Ig M也低于治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況比較（ ±s） g/L

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況比較（ ±s） g/L

組別 HB ALB Ig G Ig M治療組 入院時(shí) 136±23 35±5.6 10.1±1.8 1.83±0.31治療后2周 126±261） 32±6.61） 9.7±1.8 1.61±0.33治療后4周 129±212） 33±7.01） 10.2±2.21） 1.64±0.38對(duì)照組 入院時(shí) 138±21 36±6.1 10.5±2.0 1.79±0.32治療后2周 117±19 29±5.5 9.2±1.9 1.60±0.29治療后4周 115±22 30±6.9 9.5±1.8 1.58±0.31

2.2 感染發(fā)生率比較 住院期間治療組患者肺部感染、尿路感染、壓瘡的發(fā)生率及綜合感染率低于對(duì)照組，腹瀉的發(fā)生率治療組稍高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組感染并發(fā)癥比較 例（%）

2.3 NIHSS評(píng)分比較 入院后治療組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分均得到改善，2周時(shí)兩組NIHSS評(píng)分較差異不明顯（P＞0.05），4周時(shí)評(píng)分治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 分

3 討 論

腦卒中后合并吞咽障礙常引起各營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、壓瘡、胃腸道出血等多種并發(fā)癥，同時(shí)這些并發(fā)癥又影響了疾病的恢復(fù)，延長(zhǎng)了治療周期，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了重大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。急性腦損傷后出現(xiàn)代謝率升高和分解代謝增加，血漿中兒茶酚胺類、皮質(zhì)醇類、胰高血糖素、白介素－6（IL－6）以及急性期血漿蛋白升高，導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加，蛋白質(zhì)和脂肪分解增強(qiáng)，大量肌組織蛋白的分解，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，體質(zhì)量急劇下降從而促使?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生［2，3］。早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持是降低吞咽功能障礙引起各種并發(fā)癥的手段之一，營(yíng)養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)患者胃腸功能耐受時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因其在減少各種并發(fā)癥的同時(shí)療效不亞于腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腦卒中患者胃腸道功能通常完整，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅僅能維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)防電解質(zhì)紊亂，同時(shí)促進(jìn)胃腸黏膜的生長(zhǎng)和刺激粘液細(xì)胞的更新，保護(hù)胃腸黏膜的正常結(jié)構(gòu)以及維持腸道正常的菌群生態(tài)平衡，同時(shí)也能提高免疫力，減少患者的感染性并發(fā)癥，間接促進(jìn)了神經(jīng)功能的康復(fù)。

本文入選的79例患者臨床觀察分析提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于急性腦卒中合并吞咽困難患者有一定的收益。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療減少了由于營(yíng)養(yǎng)不良等因素所致的貧血；同時(shí)也提示對(duì)患者免疫能力的提高也有幫助，但可能因?yàn)槿脒x患者人數(shù)較少，并不是所有的指標(biāo)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)兩組感染并發(fā)癥的比較，治療組的肺部感染、尿路感染、壓瘡及總感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增加入選人數(shù)可能會(huì)使得這些差異更加明顯；治療組的腹瀉人數(shù)比對(duì)照組多2例，不排除個(gè)別腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)的功能性腹瀉。NIHSS評(píng)分量表是1989年Thmos等在提出的神經(jīng)功能檢查量表，它包含每個(gè)主要腦動(dòng)脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，所評(píng)定的神經(jīng)功能缺損包含的范圍大，是一個(gè)具有很好信度、效度和敏感度的卒中量表［4］。本文采用NIHSS評(píng)分量表對(duì)入選患者神經(jīng)功能康復(fù)的療效觀察，治療2周時(shí)兩組無(wú)差異，4周時(shí)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同大多數(shù)報(bào)道一致［5，6］，盡管同時(shí)還有不同的看法，認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的益處值得商榷［7，8］。總之，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，符合機(jī)體生理機(jī)能，維持了腸道黏膜的完整性，改善了局部血液循環(huán)，同時(shí)降低了腸源性感染和多臟器功能障礙的發(fā)生率。對(duì)于急性腦卒中合并吞咽障礙的患者，正確及時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是一個(gè)積極的選擇。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

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