李團(tuán)葉

老年退行性心瓣膜病（SDHVD）是隨著年齡增長(zhǎng)，心臟結(jié)締組織退行性變而纖維化、鈣化，從而使瓣膜和（或）其支架的功能異常引起的一組心臟病。通過(guò)幾十年的研究認(rèn)為，老年退行性心瓣膜病變是與年齡有關(guān)的瓣膜變性以及鈣沉積的被動(dòng)過(guò)程，但也不會(huì)隨著年齡的增加，瓣膜退行性變性以及鈣化性瓣膜病就必然會(huì)出現(xiàn)，而是一種疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，是老年人心力衰竭、心律失常、暈厥和猝死的重要原因之一。因此，越來(lái)越受到心內(nèi)科醫(yī)師的重視，關(guān)于退行性心瓣膜變性以及鈣化的機(jī)制也成為研究的熱點(diǎn)之一，本研究收集了208例退行性心瓣膜變性及鈣化的病例，同時(shí)收集了127例無(wú)瓣膜病變的老年人作為對(duì)照組，試圖分析退行性瓣膜病變可能的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2010年1月—2011年12月住院或門(mén)診就診退行性心瓣膜變性或鈣化病人208例，其中男150例，女58例，年齡最大83歲，最小54歲，平均（64.9±5.9）歲，50歲～59歲8例，60歲～69歲47例，70歲～79歲135例，80歲以上18例。隨機(jī)選取門(mén)診就診及健康查體的無(wú)退行性瓣膜變性127例60歲以上老年人作為對(duì)照組。

1.2 診斷方法 對(duì)208例退行性心瓣膜變性及鈣化病人及127例對(duì)照組均采用美國(guó)GEVIVID7超聲心動(dòng)圖檢查儀進(jìn)行檢查。病人去左側(cè)臥位及平臥位，分別進(jìn)行左室長(zhǎng)軸、心尖四腔、心尖五腔、大動(dòng)脈短軸及胸骨短軸切面檢查。瓣膜退行性變的判定：主動(dòng)脈瓣：回聲增強(qiáng)、瓣葉僵硬，且瓣膜厚度＞3 mm，或瓣環(huán)回聲明顯增強(qiáng)；二尖瓣：是指瓣環(huán)或二尖瓣與左室后壁間呈斑塊狀強(qiáng)回聲，二尖瓣回聲增強(qiáng)，瓣膜厚度＞3 mm也包括腱索和乳頭肌局限性增厚、回聲增強(qiáng)。

1.3 危險(xiǎn)因素 年齡、性別；吸煙以每日十支以上，煙齡超過(guò)十年；酗酒以每日200 m L白酒連續(xù)五年以上作為危險(xiǎn)因素入選；病史中有高血壓及糖尿病史并符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，三酰甘油（TG）＞1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）＞3.12 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）＜0.91 mmol/L均作為異常指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在本組病例中208例中心臟瓣膜損害以主動(dòng)脈瓣最多共145例，占69.71%，其次為二尖瓣共41例，占19.71%，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣同時(shí)受損的20例，占9.62%，主動(dòng)脈和三尖瓣同時(shí)受損的2例，占0.96%。在可能的危險(xiǎn)因素中：性別、吸煙、酗酒、糖尿病、TG、HDL－C在退行性瓣膜病變組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高血壓發(fā)生率、LDL－C升高發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 退行性瓣膜病及對(duì)照組危險(xiǎn)因素分析 例

3 討 論

瓣膜的鈣化起始處為深部組織位于瓣膜的附著緣，而瓣膜鈣化過(guò)程中的早期形態(tài)學(xué)變化表現(xiàn)為瓣膜硬化。65歲以上的老年人約有25%的人有心瓣膜硬化，5年以后心血管病的危險(xiǎn)增加50%多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，退行性心臟瓣膜病與衰老有關(guān)，本組觀察的208例中70歲以上占75.96%，病變部位以單純主動(dòng)脈瓣病變最多見(jiàn)。其次為主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣病變及單純二尖瓣病變，這可能是隨著年齡增長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣長(zhǎng)期承受大的血流沖擊，瓣膜及其支架易受破壞，但其確切病因迄今尚未完全清楚，普遍認(rèn)為多種因素參與了其病變過(guò)程。

在心動(dòng)周期中，心臟瓣膜無(wú)時(shí)無(wú)刻的、重復(fù)的、終身的接受由于血流動(dòng)力學(xué)改變所致的機(jī)械壓榨和牽拉，這就需要心瓣膜具有特殊的細(xì)胞結(jié)構(gòu)及細(xì)胞外基質(zhì)通過(guò)一定的空間排列來(lái)適應(yīng)環(huán)境中生物機(jī)械力學(xué)的不斷變化［1］。其中，瓣膜間質(zhì)細(xì)胞及其細(xì)胞外基質(zhì)在瓣膜硬化或鈣化中起到重要的作用，瓣膜間質(zhì)細(xì)胞是成纖維細(xì)胞，在一定條件下，如生物機(jī)械力學(xué)急劇的變化以及某些疾病情況下可以轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，成肌纖維細(xì)胞，并可能促進(jìn)鈣沉積在細(xì)胞外基質(zhì)。研究表明［2］，不正常的血流動(dòng)力學(xué)改變比如高血壓可以導(dǎo)致瓣膜小葉組織重構(gòu)、炎性改變致使瓣膜鈣化，狹窄，瓣膜功能衰竭。

血脂異常在瓣膜鈣化中也起重要作用，病理研究表明，在鈣化的瓣膜中發(fā)現(xiàn)了氧化的低密度脂蛋白［3］，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高膽固醇血癥可以使心瓣膜變厚，內(nèi)皮細(xì)胞下?lián)p傷，鈣沉積。而降低膽固醇可使退行性瓣膜病改善［4］。大于65歲的老年人如果同時(shí)有LDL增高，是發(fā)生退行性瓣膜病變最重要的危險(xiǎn)因素，歐美國(guó)家從2005年—2010年觀察了用他汀類調(diào)脂藥來(lái)降低血漿LDL，觀察是否能延緩?fù)诵行园昴げ∽兊倪M(jìn)程，但都沒(méi)有滿意的結(jié)果［5，6］。

退行性心瓣膜病變的可能的危險(xiǎn)因素有年齡、男性、身高、高血壓、血漿脂蛋白、LDL異常、代謝綜合征，吸煙。而在我們的觀察組中高血壓與低密度脂蛋白膽固醇異常尤為突出。

［1］Schoen FJ.Evolving concepts of cardiac valve dynamics：The continuum of development，functional structure，pathobiology，and tissue engineering［J］.Circulation，2008，118：1864－1880.

［2］Xing Y，Warnock JN，He Z，etal.Cyclic pressure affects the biological properties of porcine aortic valve leaflets in a magnitude and frequency dependent manner［J］.Ann Biomed Eng，2004，32：1461－1470.

［3］Olsson M，Thyberg J，Nilsson J.Presence of oxidized low density lipoprotein in nonrheumatic stenotic aortic valves［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1999，19：1218－1222.

［4］Rajamannan NM，Subramaniam M，Caira F，etal.Atorvastatin inhibits hypercholesterolemia－induced calcification in the aortic valves via the Lrp5 receptor pathway［J］.Circulation，2005，112：1229－1234.

［5］Cowell SJ，Newby DE，Prescott RJ，etal.A randomized trial of intensive lipid－lowering therapy in calcific aortic stenosis［J］.N Engl J Med，2005，352：2389 －2397.

［6］Chan KL，Teo K，Dumesnil JG，etal.Effect of Lipid lowering with rosuvastatin on progression of aortic stenosis：Results of the aortic stenosis progression observation：Measuring effects of rosuvastatin（ASTRONOMER）trial［J］.Circulation，2010，121：306 －314.