李福娥，張桂英，楊 晉，任永林，劉亞楠，安旭峰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，引起反復發(fā)生的低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導致白天嗜睡、心肺腦血管并發(fā)癥及多器官損害，其合并冠心病常見。急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血導致的臨床綜合征，病情危急，發(fā)病率逐年增高，且有年輕化的趨勢。本研究通過分析56例合并OSAHS的ACS病人，91例不合并OSAHS的ACS病人，75例健康體檢組的臨床特征、ACS病人住院期間心臟事件及合并OSAHS的ACS部分病人經(jīng)無創(chuàng)呼吸機干預隨訪1年，探討合并OSAHS的ACS病人診治經(jīng)驗及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究組為2007年4月—2011年4月本院收治確診的合并OSAHS的ACS病人56例，年齡＜70歲，平均（54.7±16.5）歲；觀察組為2011年4月－2012年4月本院收治的不合并OSAHS的ACS的病人91例，年齡＜70歲，平均（55.8±15.2）歲；對照組為2012年1月—2012年4月本院門診隨機健康體檢75例非冠心病病人，年齡＜70歲，平均（55.2±11.2）歲。排除標準：原有心臟擴大合并心功能不全病人，嚴重肺、腎、肝和甲狀腺疾病、惡性腫瘤、血液病及急慢性感染等。

1.2 方法 所有對象采集病史、身高、體重，24 h內(nèi)采集空腹血脂、肝腎功能、C反應蛋白等指標，明確高血壓病、糖尿病診斷，統(tǒng)一規(guī)范化ACS診治療程，住院期間完善頸動脈超聲。研究組經(jīng)詢問病史及行多導睡眠圖監(jiān)測，符合OSAHA診斷。觀察組經(jīng)詢問病史及行多導睡眠圖監(jiān)測，除外OSAHS診斷。對照組常規(guī)體檢、詢問病史及有意義相關(guān)檢查除外冠心病及OSAHS診斷；研究組病人病情穩(wěn)定后，隨訪，部分病人隨機無創(chuàng)呼吸機規(guī)律、有效干預，1年后觀察BMI、C反應蛋白（CRP）及心臟事件。

1.3 診斷標準

1.3.1 ACS診斷標準 不穩(wěn)定型心絞痛病人有典型臨床胸痛癥狀并有心電圖或Holter或ECG運動試驗表現(xiàn)有缺血依據(jù)（ST段下移≥0.05 m V或短暫的ST段抬高T波倒置）；急性心肌梗死為有典型胸痛發(fā)作、心肌壞死標記物特異動態(tài)變化伴或不伴心電圖動態(tài)變化。

1.3.2 OSAHS診斷標準 依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的診斷標準［1］，即臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律。白天過度嗜睡，經(jīng)多導睡眠監(jiān)測提示每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h，呼吸暫停指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10 s以上，低通氣指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上并伴有血氧飽和度較基礎水平下降≥4%，AHI＜5次/h，則排除OSAHS。

1.3.3 高血壓病診斷標準 符合2005年高血壓防治指南中心的診斷標準：不同日不同時三次以上規(guī)范測血壓收縮壓≥140 mm Hg伴或不伴舒張壓≥90 mm Hg。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPASS10.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 3組男女比例及年齡無統(tǒng)計學意義；研究組體重指數(shù)（BMI）、CRP及住院期間心臟惡性事件比例明顯增高，合并糖代謝異常、脂代謝異常、合并高血壓病、周圍動脈粥樣硬化癥例數(shù)明顯增多。研究組2例猝死，2例發(fā)生Ⅲ°AVB合并有室性心動過速，2例單純室性心動過速發(fā)作，1例發(fā)生心源性休克；觀察組1例發(fā)生心源性休克，1例發(fā)生室性心動過速。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 冠脈造影 ACS病人病情穩(wěn)定后部分完成擇期冠脈造影及介入治療。冠脈造影根據(jù)冠脈造影無異常為正常組，冠脈造影有病變但狹窄程度均小于50%為粥樣斑塊組，兩支包括兩支以上狹窄≥50%為多支病變組（左主干病變按2支計算）。冠脈造影單純冠脈心肌橋研究組1例，觀察組2例。研究組冠脈造影在正常組明顯減少，在粥樣斑塊組及多支病變組明顯比例增高。詳見表2。

表2 研究組與觀察組冠脈造影結(jié)果

2.3 隨訪結(jié)果 觀察組隨訪1年，無創(chuàng)呼吸機干預37例，失訪1例，未呼吸機干預18例。干預組再發(fā)心絞痛2例；未干預組心臟猝死1例，反復心絞痛發(fā)作3例，心律失常3例，再發(fā)心臟事件共7例。體重指數(shù)、CRP干預組較未干預組明顯下降。詳見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果比較

3 討 論

冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化及血栓形成，炎癥是動脈粥樣硬化性疾病的始動因子，是易損斑塊的最顯著特征，炎癥貫穿于動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展全過程?；钴S的炎癥過程可降低纖維冒穩(wěn)定性，可觸發(fā)動脈粥樣斑塊破裂，增加冠脈血栓危險性，目前研究最多的炎癥介質(zhì)是CRP，被認為是炎癥急性期的標志和血管損傷過程的特征［2］。本研究ACS組與對照組相比，CRP均明顯增高。符合ACS病人體內(nèi)有增強的炎癥反應此理論。

OSAHS病人反復出現(xiàn)的低氧和高碳酸血癥，促交感神經(jīng)興奮性增高，血兒茶酚胺增高，白介素－6（IL－6）分泌增高，IL－6又刺激肝臟產(chǎn)生CRP的因子，CRP水平增高。Shamsuzzaman等［3］和Yokoe等［4］研究均支持此理論。本研究結(jié)果顯示，研究組病人CRP與對照組、觀察組相比均明顯增高。提示OSAHS病人有著高水平的CRP。

由此推斷，炎癥可能是冠心病與OSAHS的聯(lián)系紐帶。本研究中，研究組與觀察組及對照組比較，在除外年齡、性別等因素影響下，與動脈硬化相關(guān)的高血壓病、周圍動脈粥樣硬化癥發(fā)病率均明顯增高，與冠心病相關(guān)的危險因素糖代謝異常及脂代謝異?；疾÷示龈?。提示OSAHS病人有高的冠心病發(fā)病率；在住院期間，惡性心臟事件研究組明顯高于觀察組。提示在ACS過程中OSAHS病人有高的惡性心臟事件發(fā)生概率。有報道經(jīng)治療的 OSAHS病人中有23.8%合并有冠心?。?］，Thorpy報道OSAHS病人有71%死于冠心病，提示OSAHS病人中有冠心病的高發(fā)病率與高死亡率。本研究與此相符。CRP水平與OSAHS病人的病情加重和缺氧的嚴重程度呈正相關(guān)。炎癥參與缺血再灌注的損傷，并且炎癥的嚴重程度與急性心肌缺血的嚴重程度及預后密切相關(guān)［6］。有研究顯示，高敏C反應蛋白是判斷急性心肌梗死近期預后的獨立預測因子，可作為篩選重癥急性ST抬高心肌梗死的指標之一［7］。提示高的炎癥水平影響ACS病人預后。OSAHS病人反復發(fā)生的低氧、交感神經(jīng)興奮性的提高、微循環(huán)障礙增加了ACS的心臟事件。本研究中研究組2例病人猝死均發(fā)生于睡眠中，不除外與低氧狀態(tài)相關(guān)。提示有OSAHS傾向病人，應及早睡眠監(jiān)測或氧飽和度監(jiān)測，及早無創(chuàng)呼吸機干預，減少ACS病人住院期間心臟事件發(fā)生。

本研究冠脈造影顯示，研究組冠脈造影異常、冠脈斑塊差異有統(tǒng)計學意義。亦與報導OSAHS增加冠心病的發(fā)病率、增加動脈粥樣硬化的發(fā)生相符。研究組多支病變檢出率增高，推測長期的缺氧炎癥狀態(tài)加速了冠心病病程，亦提示臨床，合并OSAHS的冠心病病人冠脈儲備差，多支病變多。CRP濃度與動脈粥樣硬化的嚴重程度呈正相關(guān)，是動脈粥樣硬化心血管疾病的獨立危險因子［4］。亦間接支持此推測。

研究組OSAHS病人BMI明顯高于觀察組及對照組，OSAHS病人經(jīng)無創(chuàng)呼吸機積極干預后，BMI、CRP及心臟事件明顯減少。提示OSAHS病人積極無創(chuàng)呼吸機干預可改善預后。同時也提示冠心病或動脈粥樣硬化性疾病的治療也應該以干預炎癥、打斷炎癥反應或提升機體抗炎癥能力為基礎或治療新思路。

［1］阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）［J］.中華結(jié)核呼吸雜志，2002，25（4）：195－198.

［2］Arters JL，Chi DS，Girish M，etal.Obstructive sleep apnea，inflammation，and cardiopulmonary disease［J］.Front Biosci，2004，9：2892－2900.

［3］Shamsuzzaman AS，Winnicki M，Lanfranchi P，etal.Elevated C－reactive protein in patients with obstructive sleep apnea［J］.Circulation，2002，105（21）：2462－2464.

［4］Yokoe T，minoguchi K，Matsuo H，etal.Elevated levels of C－reactive protein and Interleukin－6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are decreased by nasal continuous positive airway pressure［J］.Circulation，2003，107（8）：1129－1134.

［5］Maekawa M，Shiomi T，Usui K，etal.Prevalence of ischemic heart disease among patients with sleep apnea syndrome［J］.Psychiatry Clin Neurosci，1998，52（2）：219－220.

［6］Haught WH，Mansour M，Rothlein R，etal.Alteration on circulating intercellular adhesion molecule－1 and L－selectin further evidence for chronic inflammation in ischemic heart disease［J］.Am Heart J，1996，132（1）：1－6.

［7］劉蓉，楊躍進.高敏C反應蛋白對急性ST抬高型心肌梗死病人近期預后的預測價值［J］.中國循環(huán)雜志，2011，23（1）：19－22.

（本文編輯郭懷印）