陳濤,尚希福,賀瑞,胡飛,葛暢

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科,安徽合肥 230001)

1908年 Ludloff首先介紹了一種髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)切口,但后來(lái)使用該切口進(jìn)行手術(shù)的人很少,各種專業(yè)書籍中涉及該切口的內(nèi)容也很少,這種切口僅用于成人的內(nèi)收肌松解和閉孔神經(jīng)手術(shù),至于使用該切口進(jìn)行股骨近端內(nèi)側(cè)病變的切除,臨床上更是較為少見。2008年6月至2011年6月,我科收治 16例股骨近端內(nèi)側(cè)病變患者,均采用髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行手術(shù),療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例16例,男7例,女9例;年齡21～56歲,平均34歲。其中為單側(cè)股骨近端內(nèi)側(cè)病變11例,全身多發(fā)病變5例。左側(cè)9例,右側(cè)7例。其中,5例為股骨小轉(zhuǎn)子骨樣骨瘤,6例為滑膜軟骨瘤,5例為股骨頸內(nèi)側(cè)的內(nèi)生軟骨瘤,患者術(shù)前均有髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限,術(shù)后均由病理證實(shí)診斷。

1.2 髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口的解剖基礎(chǔ)

1.2.1 內(nèi)側(cè)切口的淺層解剖 內(nèi)側(cè)切口入路切開皮膚顯露淺筋膜,可見上部的陰部外靜脈及其分支和下部的股內(nèi)側(cè)淺靜脈及其分支。分離淺筋膜顯露深筋膜,深筋膜內(nèi)可見縫匠肌肌纖維從外上斜向下內(nèi),長(zhǎng)收肌的肌纖維從內(nèi)上斜向下外,兩塊肌肉上部構(gòu)成“股三角”的內(nèi)、外側(cè)邊界;股三角前面中部淺筋膜內(nèi)有大隱靜脈及其屬支,股三角內(nèi)從外向內(nèi)依次有股神經(jīng)及其分支、股動(dòng)脈及其分支和股靜脈及其屬支。根據(jù)手術(shù)的需要沿長(zhǎng)收肌表面切開闊筋膜從長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣分離進(jìn)入長(zhǎng)收肌與股薄肌間隙。

1.2.2 內(nèi)側(cè)切口的深層解剖 切口的上部顯露股內(nèi)側(cè)的股靜脈,中間的股動(dòng)脈和外側(cè)的股神經(jīng)。沿長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入長(zhǎng)收肌與股薄肌,并予以分離,可以顯露長(zhǎng)收肌深面的短收肌、大收肌和斜過(guò)短收肌閉孔神經(jīng)前、后支,閉孔神經(jīng)前支分布到長(zhǎng)收肌、股薄肌、短收肌,后支分布到閉孔外肌和大收肌的前部[1](見圖 1)。

圖1 右側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)肌肉及神經(jīng)

1.3 手術(shù)方法 在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2～3cm,腹股溝韌帶遠(yuǎn)端2 cm處,做約 4 cm橫行切口,顯露恥骨肌與長(zhǎng)收肌,向外側(cè)牽開陰部外動(dòng)靜脈和旋股內(nèi)動(dòng)靜脈。沿著肌肉間隙進(jìn)入,必要時(shí)沿肌肉方向縱向打開肌肉,牽開后可顯露小轉(zhuǎn)子和關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分,可將長(zhǎng)于股骨近端內(nèi)側(cè)的病變清除,小轉(zhuǎn)子和股骨頸內(nèi)側(cè)的良性病變都可經(jīng)此切口予以清除。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 記錄16例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、術(shù)前及術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)的 Harris評(píng)分。

2 結(jié) 果

16例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間1～36個(gè)月,平均 18.9個(gè)月。內(nèi)側(cè)切口組手術(shù)時(shí)間為(48±2.3)min,術(shù)中出血量(100±8.6)mL,術(shù)后引流量為(80±6.5)mL。術(shù)前 Harris評(píng)分(75.3±0.3)分,術(shù)后 Harris評(píng)分(94.4±0.2)分。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染及脫位,隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者有股骨頭壞死。典型病例影像學(xué)資料見圖 2～5。

圖2 X線片示左股骨頸病變(箭頭指向)

圖3 CT示左股骨頸病變(箭頭指向)

3 討 論

圖4 手術(shù)切口位置(箭頭指向)

圖5 術(shù)中股骨頸病變位置(箭頭指向)

髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路是 Ludloff在 1908年設(shè)計(jì)的手術(shù)入路, Mallon在1993年對(duì)此手術(shù)入路進(jìn)行了詳細(xì)的描述。Keats在1967年還利用該切口到達(dá)股骨小轉(zhuǎn)子來(lái)松解髂腰肌的攣縮[2],現(xiàn)在這種髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)切口主要用于兒童的內(nèi)收肌松解和閉孔神經(jīng)手術(shù),由于這種切口較小,軟組織較為松弛,還有許多醫(yī)生用這種切口進(jìn)行兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療[3]。但這種切口很少用于成人的髖關(guān)節(jié)脫位,僅用于內(nèi)收肌松解和閉孔神經(jīng)手術(shù)[4]。內(nèi)側(cè)切口組在手術(shù)時(shí)間為(48± 2.3)min,術(shù)中出血量(100±8.6)mL,術(shù)后引流量為(75.3 ±0.3)mL,術(shù)后 Harris評(píng)分(94.4±0.2)分?？梢娡ㄟ^(guò)該切口去處理一些股骨近端病變創(chuàng)傷較小,術(shù)后功能恢復(fù)滿意。常規(guī)的前外側(cè)或后外側(cè)切口創(chuàng)傷較大,特別是對(duì)一些股骨近端內(nèi)側(cè)的病變,清除往往不徹底[5],而前內(nèi)側(cè)切口可以直接顯露病變組織,無(wú)論是刮除病變還是植骨,操作起來(lái)都相對(duì)容易。但前內(nèi)側(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大,在內(nèi)側(cè)入路淺層組織分離時(shí),股內(nèi)側(cè)淺靜脈和陰部外靜脈應(yīng)該盡量予以保留,因?yàn)樗鼈兪谴箅[靜脈的分支,但如果影響到手術(shù)的顯露也可予以結(jié)扎。手術(shù)中長(zhǎng)收肌是重要的手術(shù)標(biāo)志物,在做淺層分離時(shí),只需在長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)分離,其它部位的筋膜可予以保留。如果術(shù)中需要處理股骨小轉(zhuǎn)子以上或髖關(guān)節(jié)的病變,可從縫匠肌與長(zhǎng)收肌之間經(jīng)髂腰肌與恥骨肌間隙到達(dá)病變部位,但如果病變位于小轉(zhuǎn)子下方,可從長(zhǎng)收肌與股薄肌之間經(jīng)短收肌、大收肌與恥骨肌間隙到達(dá)病變部位。髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)入路均以長(zhǎng)收肌為標(biāo)志,根據(jù)病變的位置可以選擇由長(zhǎng)收肌外側(cè)緣進(jìn)入或者由長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入[6]。

髖關(guān)節(jié)的血供由兩個(gè)動(dòng)脈環(huán)提供,即近側(cè)的動(dòng)脈環(huán)和遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈環(huán)。近側(cè)的動(dòng)脈環(huán)由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及臀上、臀下動(dòng)脈在髖臼周圍吻合形成,遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈環(huán)由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈在股骨頸基底部吻合形成[6],又稱股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)。近側(cè)環(huán)主要分布于髖臼、股骨頭凹周圍及關(guān)節(jié)囊近側(cè),遠(yuǎn)側(cè)環(huán)主要供應(yīng)股骨頭、頸,大、小轉(zhuǎn)子及關(guān)節(jié)囊的遠(yuǎn)側(cè)。動(dòng)脈環(huán)之間通過(guò)臀上、臀下動(dòng)脈,閉孔動(dòng)脈的分支及關(guān)節(jié)囊的動(dòng)脈支相吻合,其中遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈環(huán)對(duì)于髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)起重要作用,遠(yuǎn)側(cè)環(huán)(股骨頸基底部動(dòng)脈環(huán))在股骨頸后方的基底部轉(zhuǎn)子窩處走行,所以前內(nèi)側(cè)切口對(duì)股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)的影響較小。因此很少引起股骨頭壞死。對(duì)于股骨近端的病變大部分臨床醫(yī)師仍采用后外側(cè)切口,但后外側(cè)切口往往會(huì)破壞較多的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),從而影響股骨頭、頸的血供,進(jìn)而出現(xiàn)股骨頭壞死。在本組 16例患者的隨訪中,無(wú)一例股骨頭壞死。

對(duì)于一些股骨近端的病變,髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口距離病變最近,因此手術(shù)時(shí)間最短,術(shù)中術(shù)后出血少,對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響較小,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。因此本組醫(yī)師推薦在股骨近端病變的手術(shù)治療中選用髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口。

[1] 葉斌,于光生,苗華,等.髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用解剖[J].解剖與臨床,2006,11(3)：147-148.

[2] Keats S,Morgese AN.A simpleanteromedial approach to the lesser trochanter of the femur for the release of the iliopsoas tendon[J].J Bone Joint Surg (Am),1967,49(4)：632-636.

[3] Zamzam MM,Khosshal KI,Abak AA,et al.Onestage bilateral open reduction through medial approach in developmental dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91(1)：113-118.

[4] Koizumi W,Moriya H,Tsuchiya K,et al.Ludloff′s medial approach for open reduction of congenital dislocation of the hip.A 20-year follow-up[J].J Bone Joint Surg(Br),1996,78(6)：924-929.

[5] Mankey M G,Arntz GT,Staheli L T.Open reduction through a medial approach for congenital dislocation of the hip.A critical review of the Ludloff approach in sixty-six hips[J].J Bone Joint Surg(Am),1993,75 (9)：1334-1345.

[6] Okano K,Enomoto H,Osaki M,et al.Femoral head deformity after open reduction by Ludloff′s medial approach[J].Clin Orthop Relat Res,2008(466)：2507-2512.