陳義權(quán),謝貴四,胡繼功,張,洪登北,楊成華,趙立勇

(安徽省六安市中醫(yī)院骨二科,安徽六安 237006)

隨著我國人口老齡化,髖部骨折患者所占比例有上升趨勢。相對動力髖螺釘,髖部髓內(nèi)釘有其明顯生物力學(xué)優(yōu)勢,在臨床已被廣泛使用,髓內(nèi)釘周圍骨折也日益多見。由于患者多為高齡,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及髓內(nèi)釘?shù)拇嬖?使該類骨折處理起來較為棘手。目前髖部髓內(nèi)釘周圍骨折缺乏公認(rèn)的治療方法,傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定對骨折端血運破壞大,近端打入螺釘困難及固定強度不夠,多需植入異體皮質(zhì)骨板或松質(zhì)骨。2008年6月至2011年3月,我科對 7例髖部髓內(nèi)釘固定轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髓內(nèi)釘周圍骨折進行了間接復(fù)位,鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定,術(shù)中未植骨,經(jīng)隨訪均獲得滿意的臨床預(yù)后,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例,男2例,女5例;年齡62～87歲。Gamma釘術(shù)后 2例,股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)后 1例,防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)術(shù)后4例,距第一次手術(shù)時間 3～8個月,1例為高處墜落股骨遠(yuǎn)端 C1型骨折,1例為車禍傷股骨遠(yuǎn)端 A型骨折,5例為行走中跌傷、扭傷,均為髓內(nèi)釘釘尾部即股骨干下1/3長斜型或長螺旋型骨折。X線片或骨密度檢查均可見有明顯的骨質(zhì)疏松,依照Singh指數(shù),Ⅳ度以下定為骨質(zhì)疏松癥。術(shù)前均予以皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引制動,完善相關(guān)檢查,平均5 d后手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下,患者仰臥位,取膝部前外側(cè)切口達膝上 2～3cm,股外側(cè)肌腱與股直肌腱間適度切開,有股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者,先復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊,用拉力螺釘固定。股外側(cè)肌下,骨膜外建立鋼板通道,插入股骨遠(yuǎn)端外側(cè)長 LCP,間接復(fù)位,不追求解剖復(fù)位,臨時用普通螺釘或克氏針固定 LCP。C型臂X線機透視證實復(fù)位良好后遠(yuǎn)端用雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定,近端與髓內(nèi)釘重疊部分用單皮質(zhì)鎖定螺釘固定,并用雙股鈦纜于鋼板尾部捆綁 2～3周,術(shù)中不植骨。

1.2.2 術(shù)后處理 對于有明顯骨質(zhì)疏松患者,術(shù)后均予以抗骨質(zhì)疏松治療,以提高骨折愈合力,縮短愈合時間,改善臨床癥狀[1]。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,選擇性抗凝治療。肢體功能在骨折愈合過程中恢復(fù),避免發(fā)生各種并發(fā)癥[2]。術(shù)后第 1天開始股四頭肌等長收縮練習(xí),第 3天主動伸屈髖膝練習(xí)。根據(jù)骨折類型,穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況術(shù)后6～12周開始部分負(fù)重,直至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪,時間6～24個月,平均13.5個月。手術(shù)切口均一期愈合,無死亡病例,骨折平均愈合時間14周 (10～16周),X線顯示骨折愈合良好,無骨不連、感染、鋼板斷裂及松動。7例患者髖膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)至骨折前狀態(tài)。

典型病例為一87歲女性患者,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 PFNA內(nèi)固定術(shù)后 3個月,行走時再次跌傷,影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片見髓內(nèi)釘釘尾處股骨骨折,移位,骨質(zhì)嚴(yán)重疏松

圖2 閉合復(fù)位LCP聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定時手術(shù)切口示意

圖3 術(shù)后5個月正側(cè)位X線片示骨折愈合, 力線良好

3 討 論

髖部髓內(nèi)釘周圍骨折患者多為高齡,存在不同程度基礎(chǔ)疾病及骨質(zhì)疏松。由于手術(shù)、臥床等導(dǎo)致髖部肌肉力量下降,運動協(xié)調(diào)性減弱,易于摔傷,加之應(yīng)力集中于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端處,容易骨折。保守治療臥床時間長,容易產(chǎn)生墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,骨不連及死亡率很高;即使患者骨折愈合,多為畸形愈合,嚴(yán)重影響功能。需盡早手術(shù)固定[3],下地功能訓(xùn)練、避免并發(fā)癥發(fā)生。由于第一次髖部骨折未達到骨性愈合,我們沒有取出髓內(nèi)釘按常規(guī)骨折類型治療。如何縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,保護骨折端血運,堅強固定至關(guān)重要。因為髓內(nèi)釘?shù)拇嬖?普通鋼板很難實現(xiàn)近折段4～5枚雙皮質(zhì)螺釘固定,也很難再逆行插入足夠長的股骨髁上髓內(nèi)釘。如用記憶合金環(huán)抱器固定,需廣泛剝離軟組織[4],多需植骨,且股骨遠(yuǎn)折段骨干長度有限,多不適用環(huán)抱器固定。異體皮質(zhì)骨板其彈性模量與宿主骨相似,避免了應(yīng)力遮擋,同時有增加骨量促進骨折愈合的優(yōu)點,可將其與鋼板鋼纜結(jié)合使用,以增加固定強度。但此種方法需要廣泛切開,損傷大,異體皮質(zhì)骨板不易獲得,我們在臨床上未廣泛使用,經(jīng)驗不多,我們很少用這種方法治療髖部髓內(nèi)釘周圍骨折。 LCP固定是一種非常理想的方法,股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板具有良好的生物學(xué)和力學(xué)特性,可獲得與骨折部位良好的匹配和堅強固定。LCP是在有限接觸動力加壓鋼板(limited contact dynamic compression plate,LC-DCP)、點式接觸內(nèi)固定系統(tǒng)及微創(chuàng)固定系統(tǒng)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,它依靠鋼板螺釘成角鎖定形成整體,相當(dāng)于內(nèi)固定支架,提供復(fù)位后骨折的堅強固定,可早日功能鍛煉,同時避免普通加壓鋼板的應(yīng)力遮擋效應(yīng)。采用微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù),我們從肌間隙插入鎖定加壓鋼板,置于骨膜外,接骨板與骨之間不是緊密接觸,對骨和軟組織的血供影響小。這種方法屬于生物學(xué)接骨技術(shù),有助于骨折愈合[5],不需植骨,也降低了深部感染率。它對骨質(zhì)量要求不高,最適合骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折。 LCP可單皮質(zhì)固定,也可雙皮質(zhì)固定,避開了股骨近端髓內(nèi)釘存在造成固定方面的麻煩,對于需雙皮質(zhì)固定,靠摩擦力產(chǎn)生穩(wěn)定的傳統(tǒng)加壓鋼板,這方面優(yōu)勢是沒有的,并且 LCP能夠提供相當(dāng)于LC-DCP的強度?；颊叨喔啐g,第一次手術(shù)后缺少活動,骨質(zhì)多嚴(yán)重疏松,鎖定螺釘把持力有所下降,我們在 LCP尾部加用鈦纜捆綁,增加了固定的牢靠性,體現(xiàn)了聯(lián)合固定的優(yōu)勢。本組病例術(shù)后即獲得了骨折固定的初始穩(wěn)定,不需外固定,拔出引流管后可床上坐起并開始髖膝關(guān)節(jié)自主非負(fù)重鍛煉,6～12周開始扶雙拐下地逐步部分負(fù)重行走,獲得了良好的關(guān)節(jié)功能,經(jīng)過隨訪,骨折均愈合,避免了非手術(shù)治療帶來的并發(fā)癥。

我們認(rèn)為間接復(fù)位 LCP聯(lián)合鈦纜治療髖部髓內(nèi)釘周圍骨折方法簡單,固定可靠,效果滿意,但須注意良好的復(fù)位是基礎(chǔ),鎖定鋼板螺釘沒有復(fù)位作用,必要時術(shù)中用普通皮質(zhì)骨螺釘協(xié)助復(fù)位;如果間接復(fù)位失敗,改行切開復(fù)位,但需大量植骨;骨質(zhì)疏松嚴(yán)重情況下,用細(xì)克氏針打孔,直接擰入鎖定螺釘;早鍛煉,晚負(fù)重,注意抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

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