楊峰,唐淼,許康永

(安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院,宿州市立醫(yī)院骨一科,安徽宿州 234000)

我院自 2007年1月至 2009年9月采用椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折 21例,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例,男9例,女12例;年齡63～87歲,平均 71.8歲。病程 7 d～12個(gè)月,平均 62 d;致傷因素：8例無(wú)明顯外傷史,10例有摔傷史,以臀部著地為主, 3例有扭傷史。共治療31個(gè)椎體,其中T71例,T92例,T101例,T1211例,L112例,L21例,L43例。所有患者均有明顯胸腰背疼痛,相應(yīng)節(jié)段棘突叩痛,無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀,非手術(shù)治療效果不滿意。部分患者合并肺氣腫、高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。X線檢查顯示椎體成楔形或雙凹形。CT檢查均無(wú)明顯椎管內(nèi)侵占。M RI檢查確認(rèn)病椎 T1像低信號(hào),T2像高信號(hào)。Denis疼痛測(cè)定法分類[1],P311例 ,P4 9例,P5 1例。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位,腹部懸空,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),C型臂透視明確傷椎。標(biāo)記出椎弓根的位置,常規(guī)皮膚消毒鋪巾,1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,作 5 mm切口,T10以上節(jié)段選擇經(jīng)椎弓根旁途徑。T10以下節(jié)段選擇椎弓根途徑,左側(cè)于椎弓根 10點(diǎn)位,右側(cè) 2點(diǎn)位。在C型臂引導(dǎo)下從椎弓根外側(cè)緣進(jìn)入傷椎與矢狀面成15°～20°角,由后上向前下傾斜。當(dāng)側(cè)位進(jìn)針達(dá)椎體后緣,正位針尖未超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁,穩(wěn)定住穿刺針,拔出內(nèi)芯循序置入導(dǎo)針,擴(kuò)張管和工作套管,應(yīng)用精細(xì)鉆逐漸進(jìn)入,到達(dá)椎體前中1/3為止。建立擴(kuò)張器的置入通道,C型臂透視正位鉆頭尖端不超過中線,側(cè)位距椎體前壁 3～5mm。將連接高壓注射器的球囊擴(kuò)張器置于傷椎前中1/3處,緩慢擴(kuò)張球束。先擴(kuò)張壓縮重的一側(cè),再擴(kuò)張對(duì)側(cè),壓力控制在140～200psi范圍,C型臂監(jiān)視椎體高度恢復(fù)情況。高度恢復(fù)滿意后抽出造影劑,取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥注入椎體。C型臂監(jiān)視觀察骨水泥充填彌散情況,感到阻力增大,骨水泥到達(dá)椎體邊緣,停止推注,用推桿將骨水泥壓緊,兩側(cè)同時(shí)推注,檢測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度,檢查雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況,5 min后旋轉(zhuǎn)拔出套管,壓迫穿刺點(diǎn),各縫合一針,包扎。20 min后平臥回房。21例均采用PKP,單椎13例,二椎6例,三椎2例。每椎注射骨水泥2.5～10mL,平均 4.3 mL,每椎平均手術(shù)時(shí)間 40 min,術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 3～5 d,臥床 2～4 d后下床活動(dòng),采用抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間30～95min,每個(gè)椎體平均時(shí)間40min,骨水泥注入量 2.5～10 mL,平均 4.3 mL,失血量平均每例 25 mL。術(shù)后常規(guī)X線和CT復(fù)查,出現(xiàn)骨水泥滲漏 3例(胸椎 1例,腰椎2例),向椎體周壁滲漏 2例,向椎管滲漏 1例,出現(xiàn)左下肢足部麻木,行骨水泥取出后,癥狀改善。本組隨訪 4～17個(gè)月,平均9.6個(gè)月。

術(shù)后疼痛程度根據(jù) Denis疼痛測(cè)定分類,P1級(jí) 11例,P2級(jí) 10例。均停用止痛藥,常規(guī)服用鈣劑,骨化三醇。

將測(cè)量的術(shù)前、術(shù)后椎體前、后緣高度及cobb角的變化所得數(shù)據(jù)用SPSS 14.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以±s表示,檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 骨質(zhì)疏松椎體骨折 PKP手術(shù)前后椎體高度及 Cobb角比較

3 討 論

3.1 球囊擴(kuò)張型 PKP的特點(diǎn) 球囊擴(kuò)張型 PKP是通過工作通道將1.5cm球囊置于椎體內(nèi),通過持續(xù)給耐高壓氣囊加壓,逐漸撐起塌陷椎體,恢復(fù)椎體高度和脊柱生理弧度,再通過向椎體中心氣囊留下的空腔注入骨水泥固定骨折椎體。與PV P相比推注骨水泥阻力減少,骨水泥黏稠度可以在較高的狀況下推注,減少骨水泥外滲的發(fā)生率。與sky骨擴(kuò)張系統(tǒng)相比膨脹力稍差,對(duì)于陳舊的壓縮性骨折椎體高度恢復(fù)不理想,但也降低sky有可能撐破椎體皮質(zhì)和終板、引起骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 穿刺進(jìn)針點(diǎn)和穿刺路徑的選擇 理論上 T4～6水平位應(yīng)選夾角在 23.75°～25.34°,棘突旁開距離2.56～2.87 cm,T9～L1為 25.74°～26.83°,旁開距離 3.05～3.61 cm,L2～5為 27.45°～41.57°,旁開距離 3.89～8.23 cm。按照安全的穿刺角度所確定的穿刺點(diǎn),在影像的左側(cè)為9～11點(diǎn),右側(cè)為1～3點(diǎn),即椎弓根后方骨性進(jìn)入點(diǎn)。在胸椎為上關(guān)節(jié)突與橫突中點(diǎn)連線的交接點(diǎn),腰椎為乳突外側(cè)緣,按此操作一般是安全的,但老年患者常合并脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等退變畸形,導(dǎo)致穿刺點(diǎn)不容易確定,穿刺角難以把握。宓士軍[2]應(yīng)用CT超薄掃描尋找最佳穿刺點(diǎn)和路徑,然后三維重建還原,得到精確的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑,再把圖像還原成透視的正位,指導(dǎo)實(shí)際操作。盧海霖[3]利用efilm軟件+醫(yī)用水平儀提交進(jìn)針的精確度。本組病例均在 C型臂監(jiān)控下進(jìn)行,先標(biāo)記出椎弓根位置,進(jìn)針點(diǎn)在橢圓形椎弓根的外上緣,左側(cè) 10點(diǎn),右側(cè) 2點(diǎn),向深部進(jìn)針時(shí) C型臂于側(cè)位監(jiān)控,保持下傾,當(dāng)針尖到達(dá)椎體后緣時(shí),再看正位,如針尖未超過橢圓的內(nèi)側(cè)緣,說明穿刺路徑是正確的。采用此監(jiān)控方法,可以提高穿刺的安全性,不足之處是增加受輻射量。

3.3 骨水泥滲漏的防治 骨水泥滲漏是 PKP的常見并發(fā)癥,楊惠林等[4]報(bào)告發(fā)生率為 1.79%。本組病例出現(xiàn)骨水泥滲漏3例,其中椎體周壁滲漏2例,椎管滲漏1例,發(fā)生率占9. 6%。結(jié)合臨床體會(huì),我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：a)嚴(yán)把手術(shù)適應(yīng)證：常規(guī)行 MRI、CT檢查,對(duì)椎體后壁有破壞或缺損、椎體有崩裂、終板有破裂的病例選擇要慎重。b)手術(shù)技術(shù)：穿刺點(diǎn)從椎弓根外上緣進(jìn)行,當(dāng)針尖到達(dá)椎弓根的 1/2時(shí),正位透視針尖位于椎弓根的中線處,當(dāng)針尖到達(dá)椎體后壁時(shí),針尖不超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁,可以確保工作通道安全性。在操作時(shí)可將椎弓根影放大,方便觀察。穿刺要輕柔,避免大力錘擊,易導(dǎo)致椎弓根壁的破裂;避免反復(fù)操作,減少假道發(fā)生,保證工作套管穩(wěn)定。c)球囊擴(kuò)張技術(shù)。楊惠林等[5]認(rèn)為球囊理想部位在側(cè)位顯示位于病椎的前 3/4處,由后上向前下傾斜;張居適等[6]認(rèn)為應(yīng)距前壁 3～5 mm處;徐寶山等[7]不主張過度加壓,最大壓力一般控制在220psi。我們采用兩側(cè)交替加壓法,不但可以避免壓力過大,而且可防止骨折裂隙加大球囊破裂。d)骨水泥技術(shù)。經(jīng)擴(kuò)張后椎體內(nèi)形成空腔,注射骨水泥為低壓注射,掌握在“牙膏狀”期,注射速度要均勻緩慢,雙側(cè)同時(shí)推注,全程影像監(jiān)視,仔細(xì)觀察椎體后緣,一旦出現(xiàn)骨水泥滲漏,應(yīng)立即停止推注,同時(shí)檢測(cè)下肢運(yùn)動(dòng)感覺變化。將殘留在套管內(nèi)的骨水泥推注完畢后,推桿和套管先不急于拔出,待骨水泥接近固化前旋轉(zhuǎn)拔出可防椎弓根滲漏,防止產(chǎn)生“拖尾”現(xiàn)象。e)推注的骨水泥量。宓士軍等[2]使用劑量 6～14 mL,楊建平等[8]主張骨水泥填滿空腔,平均每個(gè)椎體4.5 mL。徐寶山等[7]報(bào)告最大容積達(dá)到4 mL,充填量比最后擴(kuò)張的容積多1～2mL。本組 注入 2.5～10mL,平均 4.7mL,不主張強(qiáng)行注入過多。

3.4 雙側(cè)或單側(cè)的選擇 譚祖鍵等[9]認(rèn)為若造影時(shí)見造影劑分布不均勻,則應(yīng)采取雙側(cè)椎弓根穿刺。張居適等認(rèn)為單側(cè)穿刺成功的前提是設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)穿刺的軌道,擬定傷椎的前下1/3中心點(diǎn)為穿刺針尖目標(biāo)點(diǎn),可以保證骨水泥的理想分布。楊惠林等[5]認(rèn)為采用雙側(cè)椎弓根穿刺灌注,這樣可以有效均衡地恢復(fù)椎體高度,避免發(fā)生傾斜。本組病例均采用雙側(cè)椎弓根穿刺灌注,筆者認(rèn)為雙側(cè)球囊擴(kuò)張,可使塌陷終板有效地抬高復(fù)位,可以避免椎體傾斜,避免壓力過大、球束破裂,同時(shí)減少穿刺針側(cè)傾角度,避免椎弓根內(nèi)壁破壞,骨水泥滲漏。

4 小 結(jié)

椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折是一種效果良好、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的方法。因開展病例較少,臨床經(jīng)驗(yàn)有待總結(jié)和提高。

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