錢南平 李志剛 魏興隨 石 川

鄭州市第六人民醫(yī)院感染外科，河南鄭州 450015

獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的以細(xì)胞免疫缺陷為主的臨床綜合征。目前全世界感染HIV 的人數(shù)達(dá)到3 300 萬人，中國(guó)有70 萬人。目前，艾滋病疫情嚴(yán)峻，流行范圍已覆蓋全國(guó)所有省市。筆者所在醫(yī)院作為河南省傳染病定點(diǎn)醫(yī)院，外科經(jīng)常收治全省轉(zhuǎn)來需手術(shù)的艾滋病患者，現(xiàn)將2007 年6 月～2011 年12 月26 例HIV/AIDS 患者急診手術(shù)情況做一回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007 年6 月～2011 年12 月筆者所在醫(yī)院共收治26 例HIV/AIDS 急診手術(shù)患者，男15 例，女11 例，年齡14 ～74 歲，平均（38.0014.13）歲。其中骨折手術(shù)5 例、上消化道穿孔5 例、腸穿孔5 例、腸梗阻手術(shù)3 例、血運(yùn)性腸梗阻腸壞死1 例、闌尾炎手術(shù)4 例、化膿性膽囊炎2 例、嵌頓疝1 例；17 例CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200 個(gè)/μL，9 例＜200 個(gè)/μL；合并肺結(jié)核3 例，口腔念珠菌感染1 例；從發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)間為3 ～54 h，平均病程（16.126.49）d。26 例患者急診手術(shù)后經(jīng)正確處理均獲得痊愈，無死亡病例，無職業(yè)暴露發(fā)生。

1.2 HIV/AIDS診斷

本組患者有19 例術(shù)前在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)得到確診，其中有13 例在進(jìn)行抗病毒治療，7 例艾滋病病毒（HIV）抗體初篩試驗(yàn)陽性的患者術(shù)后經(jīng)確診試驗(yàn)確診[1]。

1.3 CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)

目前CD4+T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)方法采用美國(guó)BD 流式細(xì)胞儀，可以直接獲得CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)絕對(duì)值，所有患者術(shù)前抽血進(jìn)行CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測(cè)。

1.4 HIV/AIDS術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，急查血常規(guī)、血型、胸片、心電圖、彩超等常規(guī)檢查。了解患者有無條件感染、結(jié)核及并發(fā)癥，術(shù)前還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持，必要時(shí)輸血、輸白蛋白等措施以改善患者的機(jī)體狀況。

1.5 圍手術(shù)期的心理關(guān)懷

艾滋病患者遭受著身體和心理的雙重壓力，普遍缺乏信心，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分理解患者確診后遭受到的心理打擊和精神創(chuàng)傷，提升他們戰(zhàn)勝疾病的信心，克服AIDS 帶來的困擾和就醫(yī)、手術(shù)難引起的挫折感；幫助艾滋病患者克服對(duì)手術(shù)的恐懼，對(duì)康復(fù)的擔(dān)心，減少其精神壓力，使其安全、順利的度過圍手術(shù)期。

1.6 手術(shù)方式

急診骨折復(fù)位內(nèi)固定5 例、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)5 例、腸部分切除5 例、小腸切除1 例、腸穿孔修補(bǔ)1 例、腸粘連松解2 例、急診闌尾切除4 例、急診膽囊切除2 例、疝修補(bǔ)1 例。

1.7 職業(yè)暴露的防護(hù)

艾滋病手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在思想上高度重視，嚴(yán)格按照感染手術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行，盡量減少手術(shù)間的人員及設(shè)備；穿戴各種防護(hù)用品；操作中盡量用器械；避免扎傷、刺傷及血液噴濺；術(shù)后艾滋病患者用過的一切物品和設(shè)備、環(huán)境都必須進(jìn)行消毒、處理；防止HIV 在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

2 結(jié)果

本組患者26 例手術(shù)全部成功，無死亡病例。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μL 者，切口的Ⅰ期愈合降低15.69%。見表1。從表2 看出CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μL 患者傷口感染率增高15.7%、肺部感染率增高38.6%、腸道感染率增高22.2%、尿路感染率增高32.7%。

表1 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與切口Ⅰ期愈合情況[n（%）]

表2 CD4+T淋巴細(xì)胞水平與術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

從1996 年雞尾酒療法出現(xiàn)以后，艾滋病本身已經(jīng)得到有效的控制。隨著治療成功率的提高，患者可以長(zhǎng)期存活，在歐美等國(guó)家，只有30%的艾滋病患者直接死于艾滋病，而另外的70%是死于非艾滋病性疾病，我國(guó)也開始面臨這樣的問題。隨著HIV 疫情由高危人群向一般人群擴(kuò)散的趨勢(shì)明顯[2]，艾滋病疫情的上升及抗病毒治療后生存期的延長(zhǎng)，需要手術(shù)的艾滋病患者不斷增多。在許多醫(yī)院因艾滋病不能及時(shí)得到手術(shù)治療已成為一個(gè)社會(huì)問題。

艾滋病患者由于免疫力的低下、特別是CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μL 后易合并機(jī)會(huì)感染、出現(xiàn)吸收及代謝障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等情況。免疫力低下引起的機(jī)會(huì)性感染是艾滋病患者死亡的主要原因，而感染是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥。從本組病例可以看出艾滋病患者尤其是CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μL 患者術(shù)后切口感染率、肺部、腸道、尿路感染率都很高。急診手術(shù)由于手術(shù)的緊迫性，有些檢查術(shù)前不能及時(shí)回報(bào)。有時(shí)為了搶救生命，患者情況很差也必須手術(shù)。如何進(jìn)行手術(shù)安全性評(píng)估，如何安全的進(jìn)行手術(shù)是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。手術(shù)主要根據(jù)病人耐受程度、重點(diǎn)解決危及生命的主要問題，還要分析手術(shù)對(duì)全身器官的影響及并發(fā)癥的情況。

艾滋病患者由于免疫力低下易合并機(jī)會(huì)性感染、結(jié)核感染、營(yíng)養(yǎng)不良、白蛋白低、貧血。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，急查血常規(guī)、血型、胸片、心電圖、彩超等常規(guī)檢查。了解患者有無條件感染、結(jié)核及并發(fā)癥，術(shù)前還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療。針對(duì)發(fā)熱、消瘦、乏力、貧血采取相應(yīng)的治療措施，必要時(shí)輸血、輸白蛋白等措施以改善患者的機(jī)體狀況。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者情感上的關(guān)懷，還要與患者共同創(chuàng)造一個(gè)既舒適又富于人情味的空間。此外，提供心理治療也是關(guān)懷的一個(gè)重要方式。幫助艾滋病患者減輕精神壓力，使其安全、順利的度過圍手術(shù)期。

對(duì)艾滋病患者的急診手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)宜小不宜大，盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷。重點(diǎn)解決危及患者生命的主要問題。如腸穿孔可先行腸造瘺，等患者一般情況改善后再行Ⅱ期手術(shù)。如患者情況允許，也可行徹底性手術(shù)。有時(shí)患者一般情況差，或合并機(jī)會(huì)性感染，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，如手術(shù)是挽救患者生命的唯一辦法，此時(shí)應(yīng)以挽救生命為主，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屬做好談話溝通，取得家屬的配合，盡快急診手術(shù)。

急診手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行肝腎功能及T 淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定。對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)檢查出的問題進(jìn)行相應(yīng)的治療。HIV 感染人體后CD4+T 淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，細(xì)胞免疫功能受損。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以了解機(jī)體的免疫狀況和病程進(jìn)展、確定疾病分期和治療時(shí)機(jī)、判斷治療效果和艾滋病患者的臨床合并癥。艾滋病患者手術(shù)需根據(jù)CD4+的絕對(duì)數(shù)來進(jìn)行[3]。它還是HIV 感染患者免疫系統(tǒng)損害狀況最明確的指標(biāo)[4]。從本組病例可以看出CD4+T 淋巴細(xì)胞減少，特別是CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μL 術(shù)后各種并發(fā)癥比例明顯升高，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。但是否出現(xiàn)并發(fā)癥與CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)并無絕對(duì)的關(guān)系，本組1 例腸穿孔的患者，急診行腸切除吻合術(shù)，術(shù)后查CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)56 個(gè)/μL，但患者切口Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)艾滋病患者實(shí)行手術(shù)避免職業(yè)暴露是一個(gè)重要的問題。HIV 以血液中含量最高，傳染性最強(qiáng)。手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病手術(shù)的操作規(guī)程、制度，采取必要的防范措施。盡量減少手術(shù)人員，皮膚有破損的不能參加手術(shù)，常規(guī)穿長(zhǎng)膠鞋，戴防護(hù)面罩，穿防滲漏雙層手術(shù)衣，戴雙層外科手套。手術(shù)有序不亂，寧慢勿快。操作中盡量用器械，禁止用手接利器；器械護(hù)士遞針、刀等銳利器械時(shí)放彎盤中，由手術(shù)大夫自取。手術(shù)操作應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，防止發(fā)生噴濺及扎傷。特別是骨科醫(yī)生面對(duì)鋼針、螺絲、骨折塊，更易扎破手指，發(fā)生暴露，用高速電鉆要進(jìn)行一定的遮蓋，防止血霧噴濺，切不可大意。手套破損使未破損的皮膚直接暴露在患者的血液中雖然感染性較小[5]，但仍有可能感染。如果皮膚有損傷則感染率高達(dá)5%～6%[6-7]。一旦出現(xiàn)職業(yè)暴露，應(yīng)立即進(jìn)行傷口的局部沖洗、擠出損傷處血液，局部消毒包扎，并在2 h 內(nèi)根據(jù)暴露程度分級(jí)進(jìn)行預(yù)防性抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。

艾滋病患者由于免疫力低下，術(shù)后抗生素使用時(shí)間可以延長(zhǎng)。HIV /MTB 合并感染對(duì)AIDS 和TB 的發(fā)病，相互間有明顯的促進(jìn)作用[8]。曹韻貞[9]報(bào)告的資料顯示，我國(guó)部分地區(qū)HIV/MTB 合并感染的比例高達(dá)15.9%。所以術(shù)前應(yīng)重視對(duì)結(jié)核病的檢查，術(shù)后針對(duì)結(jié)核病采用抗癆治療。真菌感染采用抗真菌治療。艾滋病患者的急診手術(shù)，雖然風(fēng)險(xiǎn)大，但圍手術(shù)期措施得力，絕大部分可以得到很好的康復(fù)。

[1] 曹韻貞.艾滋病診斷治療和護(hù)理[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：148.

[2] 康來儀，潘孝彰.艾滋病防治學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2008：194-195.

[3] 王洪江，王忠裕.AIDS 病人的手術(shù)時(shí)處理對(duì)策[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28（9）：56-57.

[4] 龍宏綱，祁偉明，朱郇榮.AIDS 病人施行外科手術(shù)的安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)艾滋病性病，2004，10（3），185-186.

[5] Watters DA.Surgical pathology and HIV infection：lessons learned in Zambia[J].P N G Med J，1994，37（1）：29-39.

[6] Flum DR，Wallack MK.The surgeons database for AIDS：a collective review[J].J Am coll surg，1997，184（4）：403.

[7] 李源，潘彩芳.艾滋病手術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理與管理[J].內(nèi)科，2010，5（6）：639-641.

[8] 趙清霞，孫燕，何云.HIV/AIDS合并結(jié)核病177例臨床分析[J].傳染病信息，2008，21（6）：371-373.

[9] 曹韻貞.艾滋病和結(jié)核病的混合感染[J].世界感染雜志，2006，6（2）：102-105.