孫冠男，于 和

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

兒童作為一類特殊人群，正處于生長發(fā)育時期，其身體的組織結(jié)構(gòu)和器官的生理功能還不成熟，用藥隱患和風(fēng)險比成人大得多。因此，指導(dǎo)兒童安全、有效、合理用藥，是醫(yī)藥工作者一項(xiàng)重要的課題?，F(xiàn)結(jié)合筆者工作中的體會，對醫(yī)院藥師在兒童合理用藥中的作用進(jìn)行探討。

1 兒童不合理用藥的現(xiàn)狀

研究表明，在兒科臨床用藥中，不合理用藥的比例可達(dá)30%以上，存在著多方面的不合理使用現(xiàn)象，主要包括不合理使用抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、維生素和微量元素等［1］。據(jù)2010年來自國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)的一份報告顯示［2］，我國兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到12.9%，其中新生兒為24%，而成人是6.9%。我國每年約有7 000例兒童死于用藥錯誤，多涉及年齡最小、病情危重復(fù)雜的患兒，兒童用藥錯誤率在住院病人中約占6%，急診約占10%［3］。另有資料表明，我國現(xiàn)有的約4億14周歲以下兒童中，每年約有3萬名兒童因不合理用藥而導(dǎo)致耳毒性藥物致聾［4］。

筆者對某兒童醫(yī)院的門診處方與合理用藥狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)象并不少見，具體情形主要包括以下幾種:

(1)抗生素使用不盡合理。如對2011年5—10月的處方抽樣調(diào)查的結(jié)果表明，抗生素使用率為51.63%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的標(biāo)準(zhǔn)(20.0% ～26.8%)，與僅為 10.4%的發(fā)達(dá)國家的抗生素使用率［5］相比存在更大的差距。進(jìn)一步分析原因，發(fā)現(xiàn)與兒童專科醫(yī)院本身的特點(diǎn)有關(guān)，許多患兒來院就有高熱或抽搐等癥狀，從患兒家屬角度看，病情顯得較急或較重，許多家長主動要求使用抗菌藥物以求迅速改善病情，醫(yī)師由于擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而遷就家長，致使抗菌藥物使用率較高。

(2)注射劑使用率偏高。與抗生素的使用率較高的原因相同，由于兒童患者發(fā)病急、年齡小、依從性差、口服給藥比較困難等因素，某些家長出于希望患兒病情盡快好轉(zhuǎn)的想法而要求醫(yī)師使用注射或輸液治療。另外，兒童發(fā)病初期多進(jìn)行過自我藥療而癥狀沒有改善甚至有所加重，到醫(yī)院就診時為迅速控制癥狀而使用注射劑。

(3)重復(fù)用藥。如有些患兒患多種疾病，在不同科別就診，不同科的醫(yī)生往往開具同一種或同類藥品。另外，在患兒需要應(yīng)用抗菌藥物治療時，部分醫(yī)生既開具注射劑，同時又給予口服制劑。

(4)劑量使用不正確。醫(yī)生往往根據(jù)患兒的年齡來決定給藥劑量，但有些醫(yī)生對某些藥物不同年齡階段的給藥劑量把握并不準(zhǔn)確。另外，有的患兒由于體重較大，單純根據(jù)年齡給藥劑量往往偏小;還有的患兒家屬告訴醫(yī)生的患兒年齡有誤，虛歲周歲不分，因此導(dǎo)致給藥劑量不準(zhǔn)確。

(5)感冒、腹瀉等疾病用藥過度。很多感冒、腹瀉患兒家長要求醫(yī)生開新藥、貴藥、進(jìn)口藥，或中、西藥并用，甚至使用多種抗生素，還要靜脈輸液，導(dǎo)致過度用藥。

(6)兒童用藥成人化。目前臨床使用的兒童制劑，主要有片劑、口服液、顆粒劑等，其中顆粒劑占比例較大，其他劑型均較少，針劑藥品尤為缺少，許多藥物甚至沒有兒童劑型。兒科患者使用片劑或膠囊劑存在一定困難，臨床上往往要將用于成人的劑型進(jìn)行改變，如將成人規(guī)格的片劑掰開或研成細(xì)粉、將膠囊內(nèi)容物倒出、將高濃度靜脈藥物制劑稀釋后使用，某些注射劑用1/4丟掉3/4的情況時有發(fā)生，造成很大浪費(fèi)。

(7)使用兒童禁用或忌用的藥物。有些醫(yī)生對于兒童不同年齡階段禁用或忌用的藥物了解不足，在處方中開具這些藥物。如給小兒使用氨基糖苷類抗生素，給1歲小兒使用鹽酸洛哌丁胺膠囊，給小兒使用依托紅霉素等。

2 臨床藥師在兒童合理用藥中的作用

發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐表明，臨床藥師走向臨床參與藥物治療對推進(jìn)合理用藥起到不容忽視的作用。目前，我國臨床藥師也已從調(diào)查臨床用藥和分析處方開始，逐步參與臨床藥物治療。而作為兒科臨床藥師，其知識和能力的要求比普通的臨床藥師更高，在合理用藥中能夠起到的作用也更為顯著。

2.1 深入臨床參與查房或單獨(dú)查房 醫(yī)師在查房過程中會對患兒進(jìn)行全面的檢查并與藥師溝通，臨床藥師也可通過查房向臨床醫(yī)師提供藥品信息。臨床藥師單獨(dú)查房可以直接了解患者用藥情況，觀察療效，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。研究表明，藥師參加查房越來越受到臨床歡迎，藥師和醫(yī)師優(yōu)勢互補(bǔ)有利于個體化藥物治療開展。

2.2 提供藥學(xué)信息服務(wù)和用藥指導(dǎo) 臨床藥師的一項(xiàng)重要職責(zé)就是向醫(yī)師、護(hù)士、患者等有關(guān)人員提供藥學(xué)信息服務(wù)，這點(diǎn)對于兒童用藥尤其重要。目前兒童用藥信息存在空白或標(biāo)識不清，如12歲以下兒童沒有相關(guān)資料等，兒童臨床試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)識率僅2.1% ，兒童藥代動力學(xué)(PK)標(biāo)識率僅17.3%［3］。因此，臨床藥師應(yīng)該通過查閱文獻(xiàn)資料或者科研，將有關(guān)兒童藥品的信息及時準(zhǔn)確地提供給醫(yī)師、護(hù)士和患者家屬等人員。

另外，臨床藥師通過用藥咨詢等形式向患兒家屬進(jìn)行合理用藥的指導(dǎo)和教育，提高用藥依從性，并指導(dǎo)家長提高對患兒疾病狀況、治療效果和不良反應(yīng)的觀察水平，及時反饋有關(guān)信息，達(dá)到更好的治療效果。

2.3 應(yīng)用新理論新技術(shù)為臨床合理用藥服務(wù) 如治療藥物監(jiān)測(TDM)、群體藥動學(xué)(PPK)和藥效學(xué)－藥動學(xué)－藥物遺傳學(xué)(PK－PD－PG)等都給醫(yī)生提供了個體化用藥的有力工具，臨床藥學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床毒理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、時辰藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)和藥物基因組學(xué)等都為安全合理用藥提供了科學(xué)依據(jù)。臨床藥師應(yīng)該利用所掌握的這些新理論、新技術(shù)積極為臨床合理用藥服務(wù)。

2.4 參與危重患兒的救治和病案討論 臨床藥師參加危重患兒的救治和病案討論不僅要聆聽和學(xué)習(xí)，還要善于總結(jié)，從藥學(xué)角度發(fā)表自己的意見，給藥物治療提出建議。

2.5 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作 國外的一項(xiàng)藥品不良反應(yīng)(ADR)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，住院兒童的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率實(shí)際約為9.5%，而醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)僅為1.5%，很多兒童藥品不良反應(yīng)常被忽視而未呈報［6］。因此臨床藥師在查房、閱讀病歷時應(yīng)注意了解與收集有關(guān)兒童藥品不良反應(yīng)情況，對收集到的ADR報告進(jìn)行因果評定分析，整理統(tǒng)計(jì)入檔后，及時向有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)報告。

3 普通藥師在兒童合理用藥中的作用

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院中兒童用藥不合理，主要原因包括醫(yī)生用藥不規(guī)范(13%)、窗口發(fā)藥交代過于簡單(3.2%)等［7］。因此，提高藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)能起到預(yù)防兒童不合理用藥的作用。概括起來，普通藥師在兒童合理用藥中應(yīng)做好以下工作。

3.1 認(rèn)真審核處方，規(guī)范調(diào)劑操作 兒童的生理特點(diǎn)與成人有很大的差異，因此對藥師審核處方也提出了更高要求。要認(rèn)真審核處方，注意是否存在用藥不正確、不合理、不規(guī)范、超常等問題。如存在以上問題，必須拒絕調(diào)配處方，并與患兒家屬積極溝通，杜絕不合理用藥的發(fā)生。另外，藥師調(diào)劑時要認(rèn)真執(zhí)行處方管理的相關(guān)制度和技術(shù)操作規(guī)程，防范調(diào)配和發(fā)藥差錯。這是對藥師專業(yè)技能的要求，也是避免風(fēng)險發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2 積極與醫(yī)生、患兒家屬溝通，做好合理用藥知識宣傳 窗口藥師作為醫(yī)生與患兒之間的紐帶，審核處方發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)以電話或書面形式及時將糾正和修改建議反饋給醫(yī)生，督促醫(yī)生及時補(bǔ)充或修正醫(yī)囑中的疏漏或不當(dāng)。另外，藥師要改變過去那種傳統(tǒng)的發(fā)藥模式，積極配合臨床做好藥學(xué)服務(wù)工作，以預(yù)防和減少給藥風(fēng)險。藥師應(yīng)定期對兒童不合理用藥處方進(jìn)行匯總，寫成分析報告刊登在院內(nèi)局域網(wǎng)和《藥訊》上，以便讓醫(yī)生和護(hù)士了解學(xué)習(xí)，以減少用藥錯誤。

3.3 規(guī)范窗口發(fā)藥指導(dǎo)，交代藥物用法用量和注意事項(xiàng) 在家長取藥的短暫交流時間里，藥師應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際情況清楚交代藥品用法用量及注意事項(xiàng)，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，而要使用通俗化的語言，便于患兒家長理解。另外需要注意的是，對患者每一句交代都要有據(jù)可查，這既是對患兒負(fù)責(zé)，也是對自身的一種保護(hù)。

4 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平與溝通能力

總之，提高兒童合理用藥水平，促進(jìn)兒童健康成長，是藥師義不容辭的責(zé)任。藥師應(yīng)以高度的責(zé)任心和扎實(shí)的專業(yè)知識，指導(dǎo)患兒正確使用藥物，最大限度地發(fā)揮藥物療效，及時解決藥物治療中存在的一些問題，從根本上保證兒童合理用藥。要發(fā)揮藥師的作用，更好地促進(jìn)兒童合理用藥，藥師首先必須具備的是扎實(shí)的藥學(xué)和臨床藥學(xué)專業(yè)知識、熟練的業(yè)務(wù)水平、良好的溝通能力。因此，藥師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷地提高自身各方面的能力和素質(zhì)，提高工作水平，更好地為促進(jìn)患者合理用藥貢獻(xiàn)力量。

1 孫冠男.采取有效措施，促進(jìn)兒科合理用藥.天津藥學(xué)，2011，23(1):38

2 李秋惠，邱紅，牟蕷，等.論駐店藥師在兒童安全用藥中的作用.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(18):171

3 王麗.兒童安全合理用藥面臨重大挑戰(zhàn).中國婦幼健康研究，2010，21(2):123

4 李艷敏，孫曉東，李世玲.淺談兒科藥物合理應(yīng)用的重要性.中國實(shí)用醫(yī)藥.2009，(33):73

5 楊敏，曾穎，劉曉綺，等.處方合理性與合理用藥指標(biāo)間的關(guān)系分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(12):1753

6 Blickstrom M，Mjimdal T，Dahlquist R.Under－reporting of serious adverse drug reactions in Sweden.Pharmacoepidemiol Drug Saf，2004，13(7):483

7 武振華.合理用藥的關(guān)鍵措施.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2011，24(7):238