中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 241-2012）

2012-03-15發(fā)布 2012-08-01實(shí)施

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 發(fā)布

根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)中的第4章、第5章、第6章為強(qiáng)制性，其余為推薦性的。

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。

本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)起草人：張照輝、賈廷珍、張淑蘭、梁莉、馬力文、毛節(jié)明。

1 范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了放射性心臟損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于事故性照射所致心臟損傷的患者，其他受照人員可參照?qǐng)?zhí)行。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GBZ 104 外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)

GBZ 106 放射性皮膚疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

GBZ 112 職業(yè)性放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（總則）GBZ/T 191 放射性疾病診斷名詞術(shù)語(yǔ)

3 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

放射性心臟損傷 radiation heart injury

心臟受到一次或在短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)受到多次外照射劑量達(dá)到10 Gy或受到分次局部外照射的累積劑量達(dá)到45 Gy引起的損傷，包括心包損傷、心肌損傷、冠狀動(dòng)脈損傷和心內(nèi)膜損傷等（參照GBZ/T 191）。

4 診斷原則

根據(jù)受照史、受照劑量、劑量率、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果綜合分析，并排除其他疾病，方能診斷（參照GBZ 112和GBZ 104）。

5 診斷

5.1 劑量閾值

急性照射劑量閾值為10 Gy，分次局部照射累積劑量閾值為45 Gy。見(jiàn)附錄A說(shuō)明。

5.2 臨床表現(xiàn)

5.2.1 急性放射性心臟損傷輕者臨床癥狀不明顯，重者表現(xiàn)為心包積液、心肌、冠狀動(dòng)脈和心內(nèi)膜受累的相關(guān)癥狀，如心悸、氣短、胸悶、胸痛、發(fā)熱，并出現(xiàn)心臟雜音、心律失常、心包摩擦音等體征；當(dāng)大量心包積液時(shí)可發(fā)生心臟壓塞，胸悶、憋氣等癥狀加重，并表現(xiàn)靜脈怒張（Kussmaul’s 征）、奇脈、心界擴(kuò)大、肝腫大以及下肢浮腫等臨床體征。

5.2.2 急性放射性心臟損傷于照后1年內(nèi)或數(shù)年甚至十幾年后可遷延成為慢性損傷。輕者常無(wú)臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)與急性損傷相似的臨床表現(xiàn)，如慢性心包炎滲出亦可導(dǎo)致心臟壓塞，晚期有可能發(fā)展成為縮窄性心包炎；冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)而發(fā)展成為冠狀動(dòng)脈堵塞，出現(xiàn)心肌梗死的臨床表現(xiàn)；慢性心肌及心內(nèi)膜損傷常出現(xiàn)心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心臟傳導(dǎo)功能異常）及心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

5.3 輔助檢查

5.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

5.3.1.1 外周血淋巴細(xì)胞染色體型畸變分析可出現(xiàn)染色體型畸變。

5.3.1.2 急性心肌損傷時(shí)可出現(xiàn)肌鈣蛋白T/I（cTnT/cTnI）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）和乳酸脫氫酶同工酶-1（LDH-1）于不同時(shí)間出現(xiàn)不同程度升高。

5.3.2 心電圖（ECG）檢查

可有急性心包炎的心電圖改變；累及心肌和心內(nèi)膜時(shí)可出現(xiàn)心肌缺血性或損傷性的心電圖改變、心律失常，如心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、房室或束支傳導(dǎo)阻滯等；累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)急性心肌缺血的心電圖改變，累及冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。

5.3.3 胸部X線檢查

可出現(xiàn)心影增大并隨體位不同而改變，當(dāng)心包積液＞1 L時(shí)心影可呈“燒瓶狀”影像學(xué)特點(diǎn)。亦可有胸腔積液的征象。單純放射性心肌炎無(wú)影像學(xué)改變。

5.3.4 超聲心動(dòng)圖檢查

可探及心包積液和心臟功能異常。心肌受損時(shí)可探及心房心室肥大；心內(nèi)膜損傷時(shí)可探及心臟結(jié)構(gòu)改變，如瓣膜狹窄或關(guān)閉不全以及心臟血流返流等功能異常。

5.4 診斷依據(jù)

具有受照史，受照劑量達(dá)到劑量閾值，且符合下列條件之一者即可診斷：a）臨床表現(xiàn)異常改變；b）心肌損傷標(biāo)志物異常改變；c）心電圖異常改變；d）心臟超聲檢查顯示異常；e）心臟影像學(xué)改變。

出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞染色體型畸變并伴有心臟局部放射性皮膚損傷可作為診斷的參考依據(jù)。

6 放射性心臟損傷的分期和分度

放射性心臟損傷的分期和分度見(jiàn)表1。附錄A

表1 放射性心臟損傷的分期和分度

（規(guī)范性附錄）

正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明

A.1 本標(biāo)準(zhǔn)制定目的是使事故性和（或）醫(yī)源性照射而引起的心臟損傷者得到及時(shí)、正確的診斷和治療。

A.2 放射性心臟損傷為確定性效應(yīng)，存在劑量閾值，但因各種射線的能量不同，受照射情況各異，心臟受照體積不同，受照后出現(xiàn)不同程度的心臟損傷。本標(biāo)準(zhǔn)給出的致心臟損傷的劑量閾值是一個(gè)參考值。

A.3 心臟損傷的程度與放射源性質(zhì)、照射劑量、照射劑量率、照射次數(shù)、照射間隔時(shí)間、照射部位、照射體積等因素有關(guān)。照射劑量大、間隔時(shí)間短、受照范圍大者出現(xiàn)時(shí)間早、程度重，一次大劑量照射比分次照射損傷嚴(yán)重。

A.4 放射性心臟損傷的診斷主要依據(jù)為照射劑量、臨床表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物異常、心電圖異常、超聲心動(dòng)檢查及心臟影像學(xué)檢查顯示異常。而外周血淋巴細(xì)胞染色體異常和心臟局部皮膚損傷作為診斷的參考指標(biāo)。

A.5 在分度標(biāo)準(zhǔn)中，主要參照1995年美國(guó)放射治療腫瘤組織（RTOG）的急性放射損傷分度標(biāo)準(zhǔn)和RTOG/EORTC晚期放射損傷分度方案，進(jìn)行分度判斷。

A.6 放射性心臟損傷的治療原則是應(yīng)遵循的，而具體治療措施亦可因地而異。

A.7 放射性心臟損傷主要與病毒性和細(xì)菌性心肌炎、藥物性心臟損傷、高血壓性心臟病以及癌性心包積液相鑒別。放射性心臟損傷患者的受照史和受照劑量是與非放射性致病因素所致心臟損傷相鑒別的主要依據(jù)。

A.8 在心臟照射部位皮膚可能伴有放射性皮膚損傷，應(yīng)按GBZ 106處理。

A.9 全身伴有急性放射性疾病按照GBZ 112和GBZ 104診斷處理。