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        經(jīng)口明視帶管芯鋼絲導(dǎo)管氣流引導(dǎo)用于困難插管的體會

        2012-02-15 02:26:20章宏斌
        中國醫(yī)藥科學(xué) 2012年8期
        關(guān)鍵詞:管芯麻醉學(xué)鋼絲

        章宏斌

        江西省婺源縣人民醫(yī)院麻醉科,江西婺源 333200

        圍手術(shù)期中,最常見的是麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生通氣困難或喉鏡暴露下發(fā)生插管困難。然而,由于概念和衡量指標(biāo)的不確定,許多因素都可影響到判斷的準(zhǔn)確性,如患者病理生理變化、操作人員技術(shù)經(jīng)驗、心理素質(zhì)、操作嘗試次數(shù)、損傷程度和臨床設(shè)備條件等。筆者用帶管芯鋼絲導(dǎo)管在氣流引導(dǎo)下用于插管困難患者取得較好的效果,現(xiàn)將臨床體會報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇28例術(shù)前預(yù)知插管困難的患者,男20例,女8例,年齡40~68歲,ASAⅠ~Ⅲ級。分為兩組,每組14例。普通氣管導(dǎo)管選擇杭州京泠醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品,I.D.6.0-8.5,鋼絲導(dǎo)管選擇上海華鈞有限公司產(chǎn)品,I.D.6.0-8.5。

        1.2 方法

        所有患者在麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉2~3 mg/kg。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路,連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖。根據(jù)患者的性別、年齡、體格及體重等。兩組患者均用利多卡因凝膠充分潤滑氣導(dǎo)管外壁,然后靜脈注射咪達(dá)哇侖0.04~0.08 mg/kg,芬太尼5μg/kg,阿曲庫銨1~1.5 mg/kg,異丙酚2 mg/kg,行麻醉誘導(dǎo),面罩吸純氧通氣3 min。A組選擇合適型號的普通氣管導(dǎo)管,在麻醉誘導(dǎo)后直接喉鏡下完成插管;B組選擇合適型號的鋼絲導(dǎo)管,麻醉誘導(dǎo)后直接喉鏡下先將鋼絲導(dǎo)管插入管芯,導(dǎo)管前端彎曲成小C形,塑好形備用,借助直接喉鏡擋開舌體,用右手在頸部喉頭位置觸摸感覺,將導(dǎo)管置于會厭后方,向里輕輕頂住,囑助手下壓胸廓,同時側(cè)耳傾聽導(dǎo)管口是否有呼出氣流聲。如無氣流聲,則改變導(dǎo)管前端方向,直到聽到有呼出氣流聲。再囑助手緩慢拔出管芯,同時將鋼絲導(dǎo)管順勢輕巧地推入聲門進(jìn)入氣管,最終完成插管。所有操作均由筆者親自操作完成。

        1.3 分級標(biāo)準(zhǔn)

        氣管插管困難Ⅳ級的選擇,作Mallampati試驗時,患者用力張口伸舌至最大限度,檢查者根據(jù)咽部結(jié)構(gòu)的可見度進(jìn)行分級。Ⅰ級:可見軟腭、咽腭弓、腭垂;Ⅱ級:可見軟腭、咽腭弓、腭垂部分被舌根遮蓋;Ⅲ級:僅見軟腭;Ⅳ級:未見軟腭。選擇Ⅳ級患者,為預(yù)知插管困難,排除標(biāo)準(zhǔn)ASAⅣ級以上,有飽胃或潛在的胃返流,需經(jīng)鼻插管以及不能張口,口咽部腫瘤、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS不能使用肌松藥誘導(dǎo))等。

        1.4 觀察指標(biāo)

        觀察兩組插管成功例數(shù)、≥2次操作的成功例數(shù)和插管時間。插管時間為開始操作至完成氣管插管即刻的時間。插管失敗病例(符合下列條件之一):(1)插管時間>20 min;(2)更換操作者;(3)使用其他操作器械。術(shù)后隨訪,觀察插管并發(fā)癥的發(fā)生情況。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

        采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料以(x ± s)表示,組間均數(shù)比較采用單因素方差分析,組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組插管成功例數(shù)及插管時間比較

        A組插管成功率低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在插管時間上A組短于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而≥2次操作的成功例數(shù)A組明顯多于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組中有4例插管失敗,后均使用經(jīng)口明視帶管芯鋼絲導(dǎo)管在氣流引導(dǎo)法完成插管。見表1。

        表1 兩組患者插管成功例數(shù)、≥2次操作成功例數(shù)和插管時間比較

        2.2 并發(fā)癥

        兩組患者均未有嚴(yán)重的插管并發(fā)癥發(fā)生。A組出現(xiàn)咽喉痛為10例,B組無咽喉痛發(fā)生。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。

        3 討論

        近年來,隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展,麻醉學(xué)專業(yè)發(fā)展也很迅速,逐步與國際麻醉學(xué)專業(yè)接軌,應(yīng)用全身麻醉的方法逐年增加[1]。困難插管約占全麻氣管插管中的2%~3%[2],困難氣管插管可導(dǎo)致插管期嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積,并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停而致腦缺氧死亡,或占麻醉死亡總例數(shù)的30%[3],對危重患者而言,困難氣道的危害性更不容忽視。據(jù)報道,危重患者因插管困難喉鏡暴露2次以上者,缺氧發(fā)生率高達(dá)70%,明顯高于無插管困難者(11.6%)[4]。以往在臨床上被認(rèn)為較為可靠的診斷體征如肥胖、頸短、舌體肥大、小下頜、頸后仰困難及喉頭位置高等,同樣也存在無明顯判斷標(biāo)準(zhǔn)的問題。諸多復(fù)雜和不確定的因素使得困難氣道至今未能得到徹底解決。解決困難氣管插管的方法不少,像喉罩通氣道引導(dǎo)插管、光索套管插管逆行引導(dǎo)插管、纖維光導(dǎo)插管等等都可解決困難插管的問題[5],但筆者認(rèn)為以上插管操作繁雜,還需要一定的設(shè)備條件。本法使用的鋼絲導(dǎo)管較軟,避免了咽喉部損傷,又有氣流引導(dǎo),提高了成功率,拔管芯時,小C形有利于鋼絲導(dǎo)管順勢進(jìn)入聲門。而且本法在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行,患者無清醒插管的巨大痛苦。

        目前,新器械、新技術(shù)的發(fā)明和使用,使得原本困難的氣道不再難。但每種技術(shù)都有其不同的特點,只有不斷增加臨床經(jīng)驗,熟練掌握各種方法,才能加以靈活應(yīng)用。本法結(jié)合明視、氣流引導(dǎo)、鋼絲導(dǎo)管于一體,簡單、安全、可靠,不需特殊設(shè)備條件,看似常規(guī)但結(jié)合起來就是一種較為理想的解決困難插管的方法,適用于設(shè)備條件差的醫(yī)院麻醉科。

        [1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:928-935.

        [2] 寧古貴,古妙寧,袁雨龍,等.纖維插管鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(1):39.

        [3] Latto IP,Stacey M,Meckenburg J,et al.Survey of the use of thegum elastic bougie in clinic practice [J].Anaesthesia,2002,57(4):379-384.

        [4] Mort TC.Emergency tracheal intubation:complications associated with repeated laryngoscopic attempts[J]. Anesth Analg,2004,99:607-613.

        [5]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:490.

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