張曉燕 周 聰 姜 玲 張 迪 金熙真 金光春

1.濱州醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003；2.韓國(guó)延世大學(xué)齒科大學(xué)，韓國(guó)首爾 120-752

牙種植技術(shù)已較廣泛的應(yīng)用于臨床，相應(yīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥如下牙槽神經(jīng)損傷、骨壁側(cè)穿等也越來(lái)越多的顯現(xiàn)出來(lái),對(duì)頜骨相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足是造成這些并發(fā)癥的重要因素。本資料主要利用高分辨率Micro CT and Macro Cutting 和Bancing System對(duì)可行即刻牙種植修復(fù)的前牙區(qū)骨皮質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行影像分析和測(cè)量，進(jìn)而闡明牙根周?chē)啦酃歉鹘M成部分之間的關(guān)系，從而減少術(shù)中骨壁側(cè)穿等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步推進(jìn)即刻種植術(shù)在臨床的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

上頜骨標(biāo)本取自20具尸體，尸體由韓國(guó)延世大學(xué)口腔科學(xué)研究所提供，標(biāo)本在10%甲醛溶液中保存，所有標(biāo)本為雙側(cè)完整的頜骨標(biāo)本。

1.2 上頜骨前牙區(qū)MicroCT掃描

Micro CT 和 Macro Cutting & Banding System（Skyscan1072，Skyscan Co.，Antwerp，Belgium）。樣本經(jīng)Micro CT掃描并重建為三維圖片，本系統(tǒng)具備高度集中的X線顯微焦管可形成直徑為10 μm的焦斑，1.0 mm厚的鋁膜過(guò)濾掃描過(guò)程中產(chǎn)生的X線雜質(zhì)，準(zhǔn)確定位的標(biāo)本固定裝置，二維X線CCD照相機(jī)可連接到幀接收器和一個(gè)有體層掃描重建軟件的工作站。標(biāo)本固定于X線源和CCD照相機(jī)之間，保持在可視范圍內(nèi)，沿垂直長(zhǎng)軸作0.9°~180°旋轉(zhuǎn)，并同時(shí)保持在掃描視野范圍內(nèi)從而進(jìn)行250次投射，投射線由磷酸感應(yīng)屏接收將X線轉(zhuǎn)化為可視光并由CCD照相機(jī)俘獲，數(shù)據(jù)由幀接收器數(shù)字化后后傳輸?shù)桨惭b有圖像處理軟件的計(jì)算機(jī)中，影像數(shù)據(jù)被重建為三維影像并用（ANT-6 dipole One SkyScan V1300）進(jìn)行分析，對(duì)頜骨前牙區(qū)掃描，掃描時(shí)間是 3 400 ms，pixel size 11.51μm，VOI（volume of Interest）設(shè)定，大小3 mm×3 mm×5 mm，層厚間距14 μm，再利用Mimics、Geomagic、UG等逆向工程軟件建立三維斷面圖像。所得三維圖像通過(guò)圖像重建軟件分別對(duì)前牙區(qū)牙根尖所在平面進(jìn)行重建得到相應(yīng)斷面圖像，將釉牙骨質(zhì)界作為S0層，每相隔2 mm設(shè)定一個(gè)觀察層面直至根尖處，標(biāo)注距離線段進(jìn)行皮質(zhì)骨厚度的測(cè)量（圖1）。

圖1 以釉牙骨質(zhì)界為參照對(duì)斷面圖像分層

1.3 骨皮質(zhì)厚度測(cè)量

應(yīng)用Micro CT and Macro Cutting & Bancing System（GE Lunar Co. USA）測(cè)量離體前牙區(qū)頜骨骨皮質(zhì)厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS Ver.10.0（SPSS，Chicago，USA）軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均以（x ± s）表示，評(píng)價(jià)不同部位皮質(zhì)骨測(cè)量值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

上頜前牙以釉牙骨質(zhì)界為參照對(duì)斷面圖像分層測(cè)量的皮質(zhì)骨厚度只有少數(shù)標(biāo)本在S1水平（釉牙本質(zhì)界以上2 mm）存在上頜骨前牙區(qū)唇側(cè)骨板，大多數(shù)標(biāo)本唇側(cè)骨板的位置起始于S2（釉牙本質(zhì)界以上4 mm）處，所有的切牙和尖牙唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度由釉牙本質(zhì)界至根尖處不斷增加。中切牙唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度增長(zhǎng)的變化趨勢(shì)為0.47~0.91 mm，但是在S7水平處的唇側(cè)皮質(zhì)骨厚度有所下降，中切牙唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度大于側(cè)切牙唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度。上頜側(cè)切牙唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度由0.18 mm增長(zhǎng)至0.51 mm，其增長(zhǎng)的變化趨勢(shì)不是逐漸的，在釉牙本質(zhì)界以上6 mm和8 mm處的皮質(zhì)骨厚度突然增加，隨之向根尖方向厚度減少，因此，在臨床上可以觀察到側(cè)切牙唇側(cè)皮質(zhì)骨近切端處的骨壁膨隆，在手術(shù)操作的過(guò)程中應(yīng)注意。上頜切牙唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度向根尖方向增加，上頜尖牙唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度比中切牙和側(cè)切牙的厚度小，在釉牙本質(zhì)界12 mm之前唇側(cè)皮質(zhì)骨厚度均＜0.5 mm，而腭側(cè)皮質(zhì)骨的厚度比唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度明顯增厚，且從牙頸部處開(kāi)始已經(jīng)存在2 mm厚的皮質(zhì)骨，并隨著根尖方向逐漸增厚。

前牙區(qū)圖像顯示，所有根尖均位于偏向唇側(cè)的位置，貼近于唇側(cè)皮質(zhì)骨。上頜中切牙根尖至唇側(cè)和腭側(cè)皮質(zhì)骨的距離平為（0.91±0.12）mm和（6.43±1.12）mm，上頜側(cè)切牙根尖至唇側(cè)和腭側(cè)皮質(zhì)骨的距離平為（0.53±0.33）mm和（5.34±1.23）mm，各項(xiàng)測(cè)量值之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上頜左側(cè)皮質(zhì)骨厚度的平均值（3.24±0.87）mm，右側(cè)皮質(zhì)骨厚度的平均值（3.29±0.89）mm，各項(xiàng)測(cè)量值之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。近、遠(yuǎn)中方向根尖方向的皮質(zhì)骨厚度，隨著牙根向根尖方向4 mm、8 mm、12 mm層距離皮質(zhì)骨厚度的平均值分別為（3.46±1.13）mm，（3.44±1.08）mm，（3.17±0.65）mm，各測(cè)量值有統(tǒng)計(jì)意義 （P＜0.05）。同樣對(duì)于上頜尖牙來(lái)說(shuō)距離值分別為（1.22±0.34）mm和（11.65±2.10）mm。由此可見(jiàn)，尖牙的位置相對(duì)于切牙更為偏向唇側(cè)，唇側(cè)皮質(zhì)骨的厚度最薄，各測(cè)量值有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。

3 討論

即刻種植是指牙拔除后立即在新鮮拔牙創(chuàng)內(nèi)植入種植體的牙種植術(shù)。通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明即刻種植具有良好的近遠(yuǎn)期效果，即刻種植手術(shù)的成功率與傳統(tǒng)的牙種植術(shù)的成功率相當(dāng)，據(jù)很多學(xué)者報(bào)道，即刻種植的成功率為94%~100%[1]。即刻種植的優(yōu)點(diǎn)在于可以有效的縮短整個(gè)治療所需的時(shí)間，減少手術(shù)的次數(shù)；盡可能多的保留骨組織，只要拔除牙位置正常就能達(dá)到理想的植入角度，冠部長(zhǎng)度與鄰牙協(xié)調(diào)一致，具有自然的弧度及齦乳頭外形，并能獲得足夠的軟組織支持。

由于患者對(duì)上前牙較高的審美需求以及上頜前牙區(qū)較為薄弱的骨組織情況，為了縮短治療時(shí)間以及保留更多的軟硬組織，在充足的骨組織和較好的軟組織存在的情況下，即刻種植首選推薦，但是，由于上前牙審美區(qū)域特殊的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及即刻種植術(shù)的特點(diǎn)增加了即刻種植的難度：（1）理想的種植體植入位置應(yīng)該是與牙槽窩周?chē)潜诮佑|且不會(huì)產(chǎn)生過(guò)分的壓力，眾多研究表明種植體與牙槽窩周?chē)潜诘倪m應(yīng)程度可以提高骨結(jié)合的水平，但種植體的大小形狀往往與拔牙創(chuàng)不相適合，兩者不能形成緊密接觸，受拔牙窩形態(tài)的影響，即刻種植體植人后初始穩(wěn)定性較差，很難達(dá)到理想的植入狀態(tài)。另有相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果表明，即刻種植的種植體形態(tài)與牙槽窩形態(tài)的差異使兩者之間形成一定的空隙，邊緣處存在的空隙以及種植體表面和周?chē)啦酃侵g接觸的不一致對(duì)于即刻種植的植入位置的選擇非常重要，種植體頭部和頸部應(yīng)保持一定的空隙，既可以減少對(duì)原有骨組織的損傷，又可以防止對(duì)牙槽窩骨側(cè)壁產(chǎn)生不良的壓力作用，同時(shí)形成良好的骨結(jié)合狀態(tài)。（2）除非牙槽骨的骨皮質(zhì)厚度非常充分，需要特別慎重的選擇美觀區(qū)域的植入部位，由于骨吸收和軟組織的退縮使牙槽窩內(nèi)種植體體部有可能發(fā)生暴露的情況[2-3]會(huì)最終導(dǎo)致種植體失敗。為了提高上頜前牙區(qū)即刻種植的成功率，滿(mǎn)足患者美觀的需求，對(duì)于上頜前牙區(qū)域的牙齒周?chē)墙M織情況應(yīng)有一個(gè)較為全面的了解，因此，本實(shí)驗(yàn)著眼于即刻種植在上前牙區(qū)的臨床應(yīng)用，對(duì)上頜骨前部進(jìn)行解剖學(xué)研究。

通過(guò)組織切片顯微鏡觀察牙周?chē)啦酃堑馁|(zhì)量和數(shù)量需要花費(fèi)大量的時(shí)間和人財(cái)物力，雖然能夠最直接的反映組織結(jié)構(gòu)，但在組織切片的制備過(guò)程中有可能損傷組織或是標(biāo)本變形導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確，且無(wú)法保證所取切面測(cè)量位點(diǎn)的準(zhǔn)確性。Micro CT是一種很好的可以替代組織學(xué)觀察的手段，利用Micro CT觀察和測(cè)量骨組織和牙體組織相對(duì)于傳統(tǒng)的組織切片技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：無(wú)組織損傷性，快速高效，同時(shí)可以觀測(cè)牙周?chē)墙M織的三維特征，可以重建并觀察任意平面，可重復(fù)性等。放射影像技術(shù)的應(yīng)用對(duì)種植體植入定位十分重要，傳統(tǒng)的放射學(xué)技術(shù)分辨率低、比例放大、偽影等不足，在定量測(cè)量中無(wú)法確切定位導(dǎo)致測(cè)量誤差。曲面斷層片和根尖片都是二維圖像，不能測(cè)量頜骨的頰舌面寬度。螺旋CT的掃描速度快，分辨率高，可以進(jìn)行多層面重建和三維重建，圖像沒(méi)有解剖結(jié)構(gòu)的重疊，無(wú)明顯比例變化，并能提供頜骨橫斷面影像，這使它成為目前牙種植最可靠的檢查方法之一，但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)花費(fèi)較多，且接受放射線影響較大。Micro CT掃描除具有螺旋CT優(yōu)點(diǎn)外，最大特點(diǎn)是掃描辨析率能達(dá)10μm，可以清楚的顯示頜骨解剖結(jié)構(gòu)，甚至可以清晰地觀察細(xì)胞內(nèi)的細(xì)微組成，為種植術(shù)前提供更直接、更準(zhǔn)確的信息。因此，在本實(shí)驗(yàn)中選用Micro CT作為觀測(cè)工具，可以在不破壞組織結(jié)構(gòu)的情況下準(zhǔn)確地得到所需的測(cè)量數(shù)據(jù)。

牙種植體植入部位的骨厚度、皮質(zhì)骨的質(zhì)量、骨密度條件是提高牙種植術(shù)成功率的關(guān)鍵[4-8]，因此種植術(shù)前掌握種植部位的骨皮質(zhì)信息有指導(dǎo)意義。

應(yīng)用Micro CT分析骨體積、骨小梁分離度、骨小梁厚度及頜骨與種植體的附著關(guān)系[9-10]，但應(yīng)用Micro CT測(cè)量前牙區(qū)頜骨皮質(zhì)的研究報(bào)告還沒(méi)有。本資料應(yīng)用Micro CT測(cè)量下頜磨牙區(qū)骨皮質(zhì)厚度，測(cè)量結(jié)果用HU表示，測(cè)量結(jié)果顯示，下頜左側(cè)皮質(zhì)骨厚度的平均值（3.24±0.87）mm，右側(cè)皮質(zhì)骨厚度的平均值（3.29±0.89）mm，各項(xiàng)測(cè)量值之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。近、遠(yuǎn)中方向根尖方向的皮質(zhì)骨厚度，隨著下頜第二磨牙近、遠(yuǎn)中根向根尖方向4、8、12 mm層距離皮質(zhì)骨厚度的平均值分別為（3.46±1.13）mm，（3.44±1.08）mm，（3.17±0.65）mm，各測(cè)量值有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。測(cè)量結(jié)果的差異可能與年齡段及樣本數(shù)量等有關(guān)。

本資料結(jié)果表明，Micro CT掃描所得三維圖像成像清晰，分辨率高，可以清晰的分辨皮質(zhì)骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)形態(tài)，利用圖像分析軟件甚至可以準(zhǔn)確的測(cè)量牙頸部最薄0.1 mm的皮質(zhì)骨厚度。

[1] Blus C，Szmukler-Moncler S.Atraumatic tooth extraction and immediate implant placement with Piezosurgery: evaluation of 40 sites after at least 1 year of loading[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2010，30（4）：355-363.

[2] Jo HY，Hobo PK，Hobo S.Freestanding and multiunit immediate loading of the expandable implant: an up-to-40-month prospective survival study[J].J Prosthet Dent，2001，85（2）：148-155.

[3] Araujo MG，Sukekave F，Wennstrom JL et al.Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog[J].J Clin Periodontol，2005，32（6）：645-652.

[4] Uchiyama T，Tanizawa T，Muramatsu H，et al.A morphometric comparison of t rabecular structure of human illium beween microcomputed tomography and conventional histomorphometry[J].Calcif Tissue Int，1997，61（6）：493-498.

[5] De Oliveira RC，Leles CR，Normanha LM.Assessments of trabecular bone density at implant sites on CT images[J].Oral Surg Oral Med oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105（2）：231-238.

[6] 金光春，張曉燕，姜玲，等.牙種植區(qū)頜骨骨密度的顯微電子計(jì)算機(jī)斷層攝影測(cè)量 [J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，47（1）：103-105.

[7] Ito M， Nakamura T， MatsumotoT， et al.Analysis of trabecular microarchitecture of human iliac bone using microCT in patients with hip arthrosis with or without vertebral fracture[J].Bone，1998，23（2）：163-169.

[8] 姜玲，金東春，金光春，等.MicroCT在口腔種植研究領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2009，11（3）：71-75．

[9] Sj?dén G，Sayed-Noor A，Kadum B.Biphosphonate treatment can cause stress fracture. But treatment benefits significantly overweight the risk[J].Lakartidningen，2010，107（41）：2482-2483.

[10] 金光春，張曉燕，姜玲，等.應(yīng)用顯微CT技術(shù)測(cè)量頜骨骨小梁解剖結(jié)構(gòu)及其準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，37（5）：833-835.