李慧英

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

頸椎病是骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病，嚴(yán)重者可致大小便功能障礙甚至高位截癱，對(duì)生活和工作均造成很大影響。人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)作為治療頸椎病的新技術(shù)，在維持病變節(jié)段椎間盤(pán)活動(dòng)度的同時(shí)，可避免鄰近節(jié)段的非正常應(yīng)力，治療效果良好。我院2008年5月至2010年10月行人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)28例，早期臨床效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 28例（18個(gè)節(jié)段），男22例、女6例，年齡35～55歲。22例慢性起病，病史1～10年。6例因外傷導(dǎo)致急性頸椎間盤(pán)脫出。術(shù)前均有不同程度的脊髓壓迫癥狀，不完全截癱伴大小便功能障礙6例。

1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 在全麻下取仰臥位，C臂X線機(jī)透視定位使頸椎目標(biāo)間隙處于一條直線上，以病變?yōu)橹行?，?jīng)頸前入路顯露椎體前方。常規(guī)切除椎間盤(pán)組織，注意勿損傷上下終板。用中心定位器、角度測(cè)量器等輔助定位，用適宜人工頸椎間盤(pán)假體置入并在假體前方置引流管一根接負(fù)壓瓶并分層縫合〔1〕。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，患者癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善。Odom評(píng)級(jí)22例（78.6%）優(yōu)，6例（22.4%）良。置換節(jié)段前屈、后伸活動(dòng)范圍（ROM）3.5～8.0°，左右側(cè)屈活動(dòng)范圍 2.3～4.5°、2.6～4.2°。復(fù)查時(shí)X線攝片顯示假體位置良好，未發(fā)生假體偏移或下沉。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 人工頸椎間盤(pán)置換是一項(xiàng)新手術(shù)，患者患病時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年以上達(dá)17例，對(duì)該手術(shù)效果和成功率持懷疑態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)失敗加重病情甚至危及生命?；颊呋疾r(shí)間在5年以內(nèi)但癥狀嚴(yán)重者達(dá)6例，期望通過(guò)保守治療緩解癥狀或治愈。因此，均存在不同程度的緊張、恐懼心理。通過(guò)我們耐心與患者交談，向患者及家屬介紹麻醉方式，手術(shù)的必要性、方法、優(yōu)點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)程序、注意事項(xiàng)；介紹成功病例，創(chuàng)造舒適的環(huán)境，取得家人的配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心〔2〕。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 一般護(hù)理與術(shù)前評(píng)估 入院后囑患者臥床休息，指導(dǎo)合理飲食，防止外傷發(fā)生，疼痛明顯者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物治療。對(duì)患者一般情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)評(píng)估患者家族史、吸煙史以及與骨質(zhì)疏松相關(guān)的個(gè)人特征，包括白發(fā)、皮膚白化、小骨架，了解有無(wú)置換術(shù)的禁忌證，包括骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎不穩(wěn)、病變節(jié)段頸椎活動(dòng)性的缺失、發(fā)育性椎管狹窄等。

2.1.2.2 呼吸功能鍛煉 吸煙患者囑其戒煙，慢性咽喉炎患者在術(shù)前進(jìn)行咽喉炎的治療，防止感冒。術(shù)前3天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸咳嗽訓(xùn)練，有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)?？s唇呼吸:指導(dǎo)患者在嘴唇半閉時(shí)呼氣，類(lèi)似于吹口哨的口型。該方法包括小量吸氣，長(zhǎng)時(shí)間縮唇呼氣。呼吸按節(jié)律進(jìn)行，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，盡量將氣體呼出。同時(shí)呼吸次數(shù)較平時(shí)減慢。每次訓(xùn)練10～20 min，每天3～4次?？人杂?xùn)練:鼓勵(lì)患者積極咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)按住胸部，囑其深吸氣，用力使肺深部痰液咳出，每天3次〔3〕。

2.1.2.3 手術(shù)體位練習(xí) 由于頸椎手術(shù)時(shí)患者不能隨意活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間保持不動(dòng)會(huì)感到不適，甚至難以忍受，所以術(shù)前需進(jìn)行體位練習(xí)，幫助患者提高耐受能力。方法:患者取仰臥位，頸肩下墊一軟枕，使頸部輕度過(guò)伸，雙手放于身體兩側(cè)。術(shù)前3天開(kāi)始練習(xí)，每天3次，每次30～60 min，循序漸進(jìn)，直至堅(jiān)持2 h以上。指導(dǎo)患者合理飲食；進(jìn)行床上排便練習(xí)；為患者拭戴大小合適的頸托；教會(huì)患者配合護(hù)士軸線翻身的方法。

2.1.2.4 氣管、食管推移訓(xùn)練 人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)中要求患者頸部輕度過(guò)伸仰臥，同時(shí)為了暴露椎體，需較長(zhǎng)時(shí)間將氣管向左側(cè)（切口在頸前右側(cè)）牽拉。為了適應(yīng)手術(shù)中的牽拉，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，向患者講明氣管推移訓(xùn)練的重要性和迫切性，指導(dǎo)患者用自己2～4指的指端將氣管及食管持續(xù)地由右向左推移，每次推移必須過(guò)中線，每次10～20 min，循序漸進(jìn)地逐漸增加至每次30～60 min，訓(xùn)練3～5天，以減輕術(shù)中牽拉氣管所造成的不適及損傷，為手術(shù)創(chuàng)造條件。訓(xùn)練時(shí)注意勿損及皮膚。

2.1.2.5 手術(shù)體位練習(xí) 由于頸椎手術(shù)時(shí)患者不能隨意活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間保持不動(dòng)會(huì)感到不適，術(shù)前進(jìn)行體位練習(xí)，幫助患者提高耐受能力。方法:患者取仰臥位，頸肩下墊一軟枕，使頸部輕度過(guò)伸，雙手放于身體兩側(cè)。術(shù)前3天開(kāi)始練習(xí)，每天3次，每次30～60 min，循序漸進(jìn)，直至堅(jiān)持2 h以上。指導(dǎo)患者合理飲食；進(jìn)行床上排便練習(xí)；為患者試戴大小合適的頸托；教會(huì)患者配合護(hù)士軸線翻身的方法〔4〕。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)畢即戴頸托，搬動(dòng)患者時(shí)，必須有專(zhuān)人雙手扶持患者頭頸部并輕輕牽引，另外3人站于患者右側(cè)，保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上，并保持呼吸道通暢。常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)，每30 min記錄1次。術(shù)后第1天開(kāi)始鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，給予霧化吸入，每天2次，防止喉頭水腫及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，每30～60 min擠壓引流管1次，確保引流通暢。正常50～200 mL/d，色淡紅，若引流量＞200 mL/d，色鮮紅，應(yīng)及時(shí)處理。本組2例術(shù)后當(dāng)天引流為350 mL，量多，血壓偏低為 80／50 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），頸部腫脹及四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)情況減退，滲血較多,給予及時(shí)更換敷料，通暢引流，預(yù)防血腫壓迫神經(jīng)根，及時(shí)予以輸血后病情穩(wěn)定，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后24～48 h引流量≤30 mL即可拔管，本組患者均于24～48 h拔出引流管。術(shù)后3～5天X線攝片，28例患者人工頸椎間盤(pán)假體位置良好。

2.2.2 體位護(hù)理 平臥6 h后開(kāi)始翻身，每2 h協(xié)助患者翻身1次，操作時(shí)必須有專(zhuān)人雙手扶持患者頭頸部并輕輕牽引，進(jìn)行軸型滾動(dòng)式翻身，保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上。先將患者雙膝屈曲，一手置其肩背部，另一手置于臀部，翻向一側(cè)，背部墊枕。更換體位時(shí)，可從左45°、平臥、右45°，逐漸過(guò)渡到60°。囑患者不可強(qiáng)行自主翻身，以避免頸椎用力不當(dāng)或扭曲致人工頸椎間盤(pán)滑脫。臥床患者骨突處予以保護(hù)，骶尾部墊水波紋墊，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。本組患者均無(wú)異常。

2.2.3 早期并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.2.3.1 脊髓神經(jīng)根受損 人工頸椎間盤(pán)置換稍有不慎即有可能損傷脊髓或神經(jīng)根，術(shù)后也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后72 h內(nèi)定期監(jiān)測(cè)雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及括約肌功能，并與術(shù)前比較。讓患者活動(dòng)腳趾及進(jìn)行觸摸，檢查患者雙下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能是否存在；有無(wú)恢復(fù)活動(dòng)的足趾感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)減退或消失跡象，以及局部切口觸壓痛明顯等。發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生處理。本組均無(wú)脊髓神經(jīng)根受損的發(fā)生。

2.2.3.2 人工頸椎間盤(pán)滑脫 人工頸椎間盤(pán)滑脫是人工頸椎間盤(pán)置換手術(shù)失敗的主要原因之一，及早向患者說(shuō)明預(yù)防滑脫的重要性，使之從思想上提高認(rèn)識(shí)并告知患者具體注意事項(xiàng)，以加強(qiáng)防范意識(shí)。給予正確的體位護(hù)理，可按術(shù)前佩戴方法在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下在床上佩戴頸托并協(xié)助坐起，5～7天下床扶行活動(dòng)。頸托對(duì)術(shù)后的頸椎可起到制動(dòng)作用，短期內(nèi)可增加頸椎的穩(wěn)定性，縮短臥床時(shí)間。本組18例患者于術(shù)后5天佩戴頸托扶行下地活動(dòng)，4例于術(shù)后7天佩戴頸托扶行下地活動(dòng)，6例術(shù)前不完全截癱患者于術(shù)后1月即在輪椅上活動(dòng)。單個(gè)人工頸椎間盤(pán)置換的患者頸托佩戴時(shí)間為10～15天，多節(jié)段人工頸椎間盤(pán)置換者則為15～28天.本組無(wú)1例人工頸椎間盤(pán)滑脫。

2.2.3.3 椎間隙感染 人工頸椎間盤(pán)置換患者一旦發(fā)生椎間隙感染，不僅手術(shù)失敗，同時(shí)也對(duì)患者生理、心理、經(jīng)濟(jì)上造成極大的損傷，故應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并注意觀察全身癥狀和生命體征變化，保持傷口敷料的干燥，動(dòng)態(tài)觀察切口局部狀況（包括紅、腫、熱、痛等）。嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染發(fā)生。本組均未發(fā)生椎間隙感染。

2.2.3.4 頸前血腫及喉上、喉返神經(jīng)損傷。嚴(yán)密觀察傷口滲血情況，有無(wú)呼吸困難，了解患者的發(fā)音和吞咽情況，鼓勵(lì)患者發(fā)音，判斷有無(wú)聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽嗆咳〔3〕，及早發(fā)現(xiàn)異常并通知醫(yī)生處理。本組1例出現(xiàn)喉上神經(jīng)牽拉癥狀，表現(xiàn)為一過(guò)性聲調(diào)降低，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,彌可保靜脈滴注,3天后自行逐漸恢復(fù)。

2.2.3.5 腦脊液漏 注意觀察患者有無(wú)低顱壓癥狀，如頭暈、頭痛、血壓偏低、惡心嘔吐等。觀察傷口敷料滲液的顏色，負(fù)壓引流液顏色的變化，當(dāng)早期引流的液體帶有血性，而以后卻變?yōu)橥该髑辶恋囊后w時(shí)，考慮有腦脊液漏發(fā)生的可能，立即取頭低腳高位，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組未發(fā)生腦脊液漏。

2.2.4 康復(fù)指導(dǎo)

2.2.4.1 早期活動(dòng) 人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)最明顯的優(yōu)勢(shì)在于治療頸椎病的同時(shí)保存了頸椎的活動(dòng)性，保證近期療效良好，有效解決了傳統(tǒng)頸椎前路融合固定術(shù)后頸部活動(dòng)受限、遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段退變加速的并發(fā)癥等問(wèn)題。術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，做深呼吸，減少臥床并發(fā)癥，為下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高及足背伸訓(xùn)練,，每天 3 次，每次 10～20 min，改善下肢力量〔5〕。

2.2.4.2 加強(qiáng)障礙肢體功能鍛煉 頸椎病脊髓受壓損傷后，可造成上肢或下肢運(yùn)動(dòng)功能損害，因此，應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)性訓(xùn)練。拇指對(duì)指、握拳后用力伸指練習(xí)。每天3次，每次10～20 min。肩、肘、腕關(guān)節(jié)練習(xí)。各關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次10～20 min。項(xiàng)背肌及頸部運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)。每天4次，每次5～10 min。活動(dòng)范圍及強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。步行練習(xí)。術(shù)后5～7天可戴頸托下床活動(dòng)，必須有人在患者旁協(xié)助，活動(dòng)量以不疲勞為度。術(shù)后住院2～10天,平均 5天。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，患者癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者勿做頸部過(guò)度屈伸及左右過(guò)度扭曲的動(dòng)作，保持正確的姿勢(shì)，伏案時(shí)間每1 h左右活動(dòng)頸部1次；繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，進(jìn)一步進(jìn)行較精細(xì)的活動(dòng)練習(xí)，如寫(xiě)字、使用鍵盤(pán)、織毛線等；睡眠時(shí)枕頭高低適宜，位置恰當(dāng)，頸部防止受涼；半年內(nèi)不提重物、禁止劇烈活動(dòng)或從事重體力勞動(dòng)，行多節(jié)段人工頸椎間盤(pán)置換的患者術(shù)后3～6個(gè)月注意乘車(chē)安全，防止頸椎驟然過(guò)屈過(guò)伸；定時(shí)門(mén)診復(fù)查，術(shù)后第1、3、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查，出現(xiàn)不適隨時(shí)就醫(yī)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止局部及全身感染，預(yù)防感冒〔6〕。

3 小結(jié)

人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)是目前治療脊髓型頸椎病和頸椎外傷等可靠有效的方法之一,手術(shù)前后正確全面的護(hù)理至關(guān)重要，護(hù)理人員尊重、理解患者，工作中要做到服務(wù)熱情，解釋耐心，力求得到患者及其家屬的配合，以達(dá)到最佳的治療效果。同時(shí),我們?cè)诔鲈呵敖虝?huì)家屬一些康復(fù)訓(xùn)練的方法以及并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)家屬繼續(xù)完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，出院后要與其保持聯(lián)系，隨時(shí)督促患者繼續(xù)堅(jiān)持功能訓(xùn)練以及進(jìn)一步康復(fù)治療。

〔1〕楊述華，邱貴星.關(guān)節(jié)置換外科學(xué)［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2005.900

〔2〕馬靜，馮彩虹.經(jīng)后路上頸椎內(nèi)固定植骨融合術(shù)的手術(shù)配合［J］.天津護(hù)理,2010,18（3）:136

〔3〕田勛燕.術(shù)前呼吸訓(xùn)練改善肺減容術(shù)后患者呼吸功能效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（14）:30

〔4〕馬清華,趙金彩,安永慧.人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志， 2009,24（3）:243

〔5〕范 萍,徐寶山.移動(dòng)式椎間盤(pán)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥和椎管狹窄癥的護(hù)理［J］.天津護(hù)理,2009,17（5）:269

〔6〕王玉芬.頸前路鈦網(wǎng)椎間植入+鈦板內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.天津護(hù)理,2008,16（3）:132