王文銳 王玉玲

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193，2.天津市南開醫(yī)院）

PICC是一種經外周靜脈穿刺置入中心靜脈或鎖骨下靜脈的血管通路裝置，目前已廣泛用于短期的或者長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥、需反復輸血或血制品，或反復采血者、家庭病床的患者、監(jiān)測中心靜脈壓的患者。隨著PICC導管應用，其并發(fā)癥也日益凸顯，如靜脈炎、感染、導管堵塞、穿刺點滲血、導管異位、液體外滲等，現(xiàn)就其危險因素和防治護理綜述如下。

1 危險因素

1.1 導管因素 導管因素包含導管類型、導管材質、導管附加裝置、導管留置時間。

導管有不同的型號；根據管腔數目不同，可以分為單腔、雙腔、多腔導管，有硅膠類、聚脲胺脂類兩種材質。導管的管徑越大對靜脈摩擦越大，對血管內膜刺激損傷也越大，發(fā)生靜脈炎幾率也越高。5Fr導管靜脈炎的發(fā)生率高于4Fr導管；管腔數目增加，感染的發(fā)生率亦增加，多腔導管的使用頻率更高，存在著一管多用（注射藥物、有創(chuàng)監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)等），接頭多次頻繁開啟，使污染機會明顯增加，從而易發(fā)生感染［1］。導管材質影響微生物及藥物的黏附能力，材料過硬易發(fā)生靜脈炎，不同材質血栓形成下降的次序為聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠［2］，血栓的形成增加了感染的風險。選擇硅膠或聚氨基甲酸乙酯導管，以減少感染；導管附加裝置（如三通、多腔延長管、無針輸液接頭等）都存在污染的潛在可能，增加感染的風險。導管留置時間與導管相關性感染正相關，導管留置時間越長，導管相關血流感染的發(fā)生率越高［3］，另外留置時間較長，易形成管周微血栓或在導管尖端形成纖維蛋白鞘以致導管堵塞，靜脈血管內膜損傷能導致血栓性堵塞，導管堵塞也易導致靜脈炎的發(fā)生［4］。

1.2 患者因素 小于6歲或大于70歲都可能存在與年齡相關的免疫功能不完善，患者感染的危險性增大，患者營養(yǎng)不良時導管易穿出血管外或血管內膜受損，導致機械性靜脈炎，研究發(fā)現(xiàn)白細胞＞20×109/L時，靜脈炎的危險因素也隨之加大，而白細胞低于4×109/L時或大量化療后白細胞“零”期時，易發(fā)生穿刺點感染［5］；患者血液黏稠度異常，高凝狀態(tài)易形成血栓，也增加了堵塞發(fā)生率；穿刺時患者過于緊張導致血管痙攣，增加靜脈炎發(fā)生；置管期間患者依從性差肢體劇烈活動，血管與導管產生頻繁摩擦，損傷血管內壁，是靜脈炎的易發(fā)因素，同時也易導致導管漂移與脫出；用力活動或肢體受壓致使管腔內壓力增大，增加導管堵塞幾率［6］。

1.3 護士因素 PICC為有創(chuàng)性操作，無菌操作不嚴格，易將細菌在操作過程中帶入血液循環(huán)，由于留置時間較長，導管成為細菌感染的通道。置管過程中手套上的滑石粉未造成微粒進入血管刺激血管發(fā)生靜脈炎，導致導管堵塞［7］；操作中反復送管和回扯亦使靜脈炎發(fā)生率增高［6］；導管尖端位置應位于上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進入右心房或右心室。穿刺后導管未到達預期位置，導管漂浮，輸入刺激性藥物時，刺激靜脈內膜，導致炎癥的發(fā)生；置管后導管固定不妥，肌肉帶動導管在穿刺點內、外反復滑行，刺激靜脈壁產生機械性損傷［6］，導管的錯位和移動也可以導致導管堵塞。置管后的維護不規(guī)范與靜脈炎、感染、導管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生具有相關性。

2 積極預防，主動干預

2.1 置管前準備 置管應選擇潔凈、相對固定的場所如治療室，操作前地面用消毒液濕拖，自然干燥，紫外線空氣消毒［8］。床旁置管時，盡量減少人員流動、保持安靜；護理人員經過PICC系統(tǒng)專業(yè)培訓，若患有癤腫、濕疹、感冒，未治愈前不宜操作［9］；采用最大限度的無菌屏障，包括帽子、面罩、無菌手術衣、無菌手套及無菌的全身布簾，注意保持手部衛(wèi)生?；颊咂つw先清潔再消毒，待穿刺部位已經明顯污染，在使用消毒劑之前，用肥皂水和水清潔該區(qū)域［10］。置管前24 h徹底清洗準置管上肢皮膚，清除體表致病微生物和條件致病微生物，減少病原菌入侵機體概率［11］；置管前再次清潔準置管上肢皮膚。皮膚消毒劑常用洗必泰溶液、碘酊、碘伏、酒精，消毒范圍10 cm×10 cm，按順時針方向與逆時針方向交替進行，消毒劑自然待干。

合理選擇導管，穿刺部位，穿刺方式。選擇與血管相匹配的導管，目前臨床一直認為在滿足治療的前提下，盡量選擇型號小、管腔少的導管，也可選用殺菌劑包被導管以降低感染發(fā)生。選擇粗大、彈性好的血管，臨床上首選貴要靜脈，最佳穿刺點是肘窩下2 cm處，有效避免肘部伸屈動作時造成的導管移行，降低感染風險，且最好選擇右側［8］。頸靜脈距離呼吸道近，加上頸部容易出汗，發(fā)生感染的機會較大。所以頸外靜脈僅作為肘部無血管穿刺條件卻需要置入PICC者如乳癌、肥胖、四肢水腫等［12］的補救途徑；股靜脈發(fā)生感染率高，故臨床上不推薦成人股靜脈穿刺；血管條件不理想的患者可考慮采用超聲引導下置管或超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂置管，提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染等并發(fā)癥，增加了患者手臂的舒適度，同時也減少因手臂活動而導致的導管意外滑出［13］。

2.2 置管時嚴格操作 嚴格遵守操作規(guī)范，無菌操作。針對不同的患者，采用不同的測量方法，提高測量的準確性，確保導管尖端位置，并定期檢查。妥善固定導管，防止導管脫出；有效的預處理導管，用肝素鈉液和地塞米松浸泡導管有效預防PICC所致機械性靜脈炎的發(fā)生［10］，邢彩英［14］在對早產兒置管前，用地塞米松溶液浸泡導管，也有效降低了靜脈炎的發(fā)生。

2.3 置管后導管精心維護 PICC導管維護包括更換穿刺點敷料、更換導管的肝素帽或正壓接頭以及沖洗導管。

2.3.1 敷料與置管穿刺部位皮膚緊密接觸，合理的護理能有效預防感染。目前敷料包括透明的半透膜敷料（TSM）和紗布敷料。沒有明確規(guī)定敷料更換時間及類型，護理的頻率取決于敷料的類型，透明的半透膜敷料5～7天更換1次，紗布敷料應該每2天更換1次；沒有證據證明哪種敷料優(yōu)于另外一種敷料。

2.3.2 每次使用無針接頭之前，用酒精、碘酊或是洗必泰葡萄糖酸鹽/酒精徹底地消毒，目前國內多采用順時針逆時針交替消毒方式，但還沒有確定最佳的技術或者消毒時間框。

2.3.3 正確的封管方法是確保導管通暢的關鍵［9］。采用緩慢、勻速、正壓式封管法封管，正壓封管最好使用正壓接頭。在治療間歇期較高濃度肝素沖管可以在一定程度上防止堵管的發(fā)生。臨床上可以在保證患者安全治療的前提下，開展不同濃度肝素沖管效果的相關性研究，以降低堵管的發(fā)生率。

3 并發(fā)癥的處理

3.1 每日觀察患者，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理。靜脈炎采用單一藥物外敷或理療效果有限。學者嘗試“二合一”、中西醫(yī)結合方式，效果較佳。宋艷茹［15］用紫草膏外敷聯(lián)合硫酸鎂濕敷治療PICC所致靜脈炎，療效顯著優(yōu)于單純硫酸鎂濕敷。邱瓊等［16］認為賽膚潤聯(lián)合寬譜照射治療見效快。

3.2 疑為導管感染時，可以用抗生素封管來挽救受感染的導管，如高濃度的萬古霉素、頭孢他啶、頭孢唑晽、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨芐青霉素與全身性抗生素結合使用效果明顯?？紤]拔管時應排除其他感染源，并及時做導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，但不建議單憑體溫升高為依據來拔出導管。

3.3 導管堵塞時，首先檢查外部因素，及時處理體外段扭曲和打折的導管，回抽確認導管尖端位置。藥物沉積堵管時，根據導管內的PH值采用拮抗劑（碳酸氫鈉、鹽酸）調節(jié)。因此對導管腔內的PH值的監(jiān)控工作有待開展；脂肪乳劑栓塞可選擇70%乙醇進行導管再通。血栓性堵塞物應在6 h以內處理，首選尿激酶溶栓［17］，部分患者導管堵塞時間長，血栓附著較牢，可采用指腹揉搓配合尿激酶，使體外堵塞血凝塊變松、變碎，解除PICC導管堵塞［18］。

4 小結

PICC并發(fā)癥的發(fā)生是由多因素導致的，熟知高危因素，才能有的放矢的主動實施干預措施，做到防患于未然。目前對于高危因素的報道不盡相同，且缺少具體量性的標準如導管與血管的合適比例等，尚需要大量樣本隨機性的研究。護理人員可以通過置管前有效評估、置管時嚴格操作，置管后精心維護等防治并發(fā)癥，但有關敷料類型的選擇和更換的頻率、無菌接頭消毒的時間框、沖管液的選擇，導管預處理以及相關專業(yè)化培訓和規(guī)范內容的制訂及落實等方面尚有待進一步的研究和探討。

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