高佩鳳

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

結(jié)核科護士處在特殊的工作環(huán)境中，其職業(yè)特殊性決定了她們是因職業(yè)關(guān)系而致職業(yè)感染率較高的群體。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群，且結(jié)核病專業(yè)人員又處在抗擊結(jié)核病的第一線［1］。我院自2008年以來，針對醫(yī)護人員感染結(jié)核病的危險因素，采取了一系列干預(yù)措施，加強了醫(yī)院感染控制，取得了一定的成效，現(xiàn)介紹如下。

1 結(jié)核科存在的各種危險因素

1.1 服務(wù)對象特殊 護士所面對的服務(wù)對象是有著一定傳染性的肺結(jié)核患者，護患零距離接觸的時間最長；患者排菌時機不定；細菌傳播方式為經(jīng)呼吸道傳播。

1.2 患者心理特殊，導(dǎo)致對患者管理困難 結(jié)核患者男性居多，約占60%左右，其中約有1/3為中年患者。且在反復(fù)多次住院的中年男性中，少數(shù)由于存在不良嗜好，且遵醫(yī)行為較差，導(dǎo)致長期反復(fù)發(fā)病，這不僅給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，也給家屬帶來了較大的精神壓力，從而失去信心，使家庭支持力度減低。另有約1/3是由于離異、喪偶/分居，極少數(shù)還由于未婚，患者無人照顧，缺乏親情和關(guān)愛。其中部分患者已喪失勞動能力，經(jīng)濟非常困難。上述各種情況都使患者易出現(xiàn)情緒暴躁、喜怒變換頻繁、易激動，不能自覺遵守院規(guī)，如隨地吐痰、吸煙、飲酒等，對他們稍加管理即大發(fā)脾氣，甚至無故謾罵或毆打護士。

1.3 護理人力不足 隨著護理模式的改變和患者需求的增加，護士的工作內(nèi)涵逐漸增多。護士除了要及時、準(zhǔn)確完成規(guī)定的醫(yī)囑治療外，還要協(xié)助必要的生活照顧，提供健康指導(dǎo)以及恰當(dāng)?shù)男睦碜o理，并做好相關(guān)記錄等，這些繁雜瑣碎的事務(wù)要在規(guī)定的時間，及時、準(zhǔn)確地完成。長期超負荷的工作狀態(tài)和緊張的腦體勞動帶來巨大的壓力，導(dǎo)致護士身心疲憊［2］。異常情志導(dǎo)致的應(yīng)激刺激可通過神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)紊亂引起免疫功能降低［3］。

1.4 護士本身防護意識不強 年輕護士對結(jié)核病了解甚少，又無臨床經(jīng)驗，對結(jié)核病的認識不足，防護知識缺乏。有的護士要帶兩個口罩（每個是16層紗布），有的護士只是進病室才戴口罩，而在門診或患者聚集的地方也不戴口罩。

2 結(jié)核科護士職業(yè)防護對策

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，健全管理機制 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，成立了由主管院長負責(zé)，預(yù)防感染科主管的結(jié)核科預(yù)防感染領(lǐng)導(dǎo)小組，并由護士長和科主任組成科內(nèi)職業(yè)防護領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)落實結(jié)核科醫(yī)護預(yù)防感染和監(jiān)督工作。結(jié)核科感染控制工作由預(yù)防感染科負責(zé)監(jiān)督，并與護理部不定時到結(jié)核科檢查、監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析研究，采取措施，進一步加強對結(jié)核科環(huán)境結(jié)構(gòu)、設(shè)施、人員防護的監(jiān)督、管理?？浦魅?、護士長隨時對病區(qū)的通風(fēng)條件、患者數(shù)量及排菌情況和耐藥程度、護士身心狀況和防護措施等進行觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告分析原因，提出整改措施。

2.2 組織學(xué)習(xí)，提高護理人員對結(jié)核病的防控意識。

2.2.1 護理管理者定期參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，我院從2009開始每年派出護士長參加國際護士會與北京協(xié)和醫(yī)院主辦的結(jié)核病與耐藥結(jié)核病預(yù)防控制師資培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)，并將所學(xué)到的知識和理念和方法進行傳授。

2.2.2 加強全體護理人員特別是新畢業(yè)或剛轉(zhuǎn)入結(jié)核科護士的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平和自我防護能力。新上崗護理專業(yè)人員對醫(yī)院感染知識的需求選擇排第一位的是職業(yè)防護知識［4］。護士長或帶教老師堅持對每批新輪轉(zhuǎn)至本科室的低年資護士作病區(qū)環(huán)境介紹，病房空氣、物體表面、患者分泌物、嘔吐物、排泄物、床單元以及各種診療用品的消毒方法。講解洗手指征、洗手和手消毒方法，示范醫(yī)用防護物品的正確穿戴法。另外，科內(nèi)每年根據(jù)分級培訓(xùn)計劃，講解結(jié)核病的種類、傳播途徑及消毒隔離措施等防護知識。采取多種形式：全院護士集中學(xué)習(xí)、科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、日常提問、月考核等達到培訓(xùn)目的。通過培訓(xùn)，不僅提高了認識，而且掌握了必要的防護的知識并付諸行動。

2.3 結(jié)核科環(huán)境改造及管理 結(jié)核科環(huán)境規(guī)劃嚴格按照 《醫(yī)院感染及消毒隔離技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，布局合理，嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)，分設(shè)職工通道和患者通道。并設(shè)有內(nèi)走廊（職工進出病房）和外走廊（患者活動）之分，減少了交互感染的幾率。護士患結(jié)核患者數(shù)從以往的每年2～3個減少為2～3年1個。提供充足可靠的防護用品，如病區(qū)內(nèi)的水龍頭為感應(yīng)式，洗手用皂液為專用洗手液，配備了擦手紙巾，結(jié)核科醫(yī)護專用的N95口罩，每周每人免費提供2個，定期更換、定點存放，保證安全使用。每日對病室進行通風(fēng)至少兩次，每次20～30min。另外，每日用紫外線燈照射病室及走廊1～2次，每次30min。

2.4 結(jié)核科患者的管理

2.4.1 患者日常行為管理 護士長及科內(nèi)質(zhì)控人員隨時監(jiān)督管理患者及家屬活動范圍和日常行為，向患者講解住院期間應(yīng)自覺遵守住院規(guī)則，只能在規(guī)定的區(qū)域內(nèi)活動，不擅自離開病區(qū)，不互串病房，不互相交換食品、物品，不隨地吐痰和亂仍廢物。如需去其他科室檢查，由醫(yī)務(wù)人員陪同，并采取相應(yīng)的隔離措施。嚴格執(zhí)行探視陪伴制度，限制探視陪伴人員。對不按規(guī)定進入工作區(qū)域以及不遵守咳嗽禮節(jié)（既患者咳嗽或打噴嚏時應(yīng)該用紙巾或手帕遮擋口鼻）的行為及時給于制止和糾正。通過加強管理，有90%以上患者及家屬都能配合，僅有極少數(shù)患者及家屬不聽勸阻。

2.4.2 患者分泌物的管理 一方面囑其咳嗽、講話或打噴嚏時要用紙巾掩住口鼻，咳痰時吐在專用帶蓋容器里，再焚燒，或用消毒液浸泡30min倒掉。如外出或到公共場所時隨身攜帶小型塑料袋和紙巾，將痰液吐在紙巾后放入袋中，再焚燒處理。特別對痰菌陽性患者和耐藥結(jié)核患者更要加強宣教。用后的痰盒有專人收回統(tǒng)一處理，同時發(fā)放新痰盒。另外，對于患者的胸、腹腔引流液應(yīng)用一次性引流袋，更換后立即送至廢棄物存放點及時焚燒處理。經(jīng)宣教指導(dǎo)有95%以上可使用一次性痰盒，每日或隨時更換，僅有少數(shù)患者不能使用或使用方法不當(dāng)。有煙酒嗜好患者勸其戒煙禁酒，不僅能提高藥物療效，還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4.3 銳器和廢棄物的管理 按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定進行分類收集和存放及處理，正確使用銳器盒，將玻璃安瓶、針頭、金屬瓶蓋等銳器全部放入標(biāo)有日期時間的一次性塑料銳器盒中，使用時間不超過48 h。設(shè)置危險品的警示標(biāo)志（黃色）。醫(yī)療廢棄物全部放入專用黃色垃圾袋中，每日及時清理封閉包裝。

2.5 護理人員管理

2.5.1 加強日常行為培訓(xùn) 提高對結(jié)核病的認識，掌握結(jié)核病的傳染方式，增強防護意識，做到有效防護?？剖夜芾砣藛T對護士工作進行嚴格督查，確保各項消毒措施落實到位。其次，鍛煉操作技能，嚴格遵守操作規(guī)程，操作熟練、動作協(xié)調(diào)可使誤傷和污染的機會明顯減少，如給肺結(jié)核痰堵、咯血的患者吸痰,特別是給痰菌陽性的氣管切開患者吸痰、吸血、給危重患者做口腔護理時，護士一方面應(yīng)戴好口罩，另一方面保持適當(dāng)?shù)木嚯x，盡量避免分泌物直接噴濺到面部，強調(diào)做到操作熟練迅速，有效地減少被污染的機會。通過培訓(xùn)，高年資護士都能按要求進行操作和防護，而有些低年資護士在此方面還欠規(guī)范，有的未予重視，有的防護過度。

2.5.2 心理因素的防護 適當(dāng)減輕護士的工作強度，降低心理壓力，管理者多關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理健康，改善、優(yōu)化工作環(huán)境，合理地調(diào)配人力資源。如將早班時間延長，夜班時間縮短各1 h，將可做的工作盡量安排在白班，盡量縮短夜班的工作時間，減少工作量，保證足夠的睡眠和休息。另外，在獎金分配時能有較前提高的固定的分配比例。并且組織科內(nèi)護士集體會餐、娛樂等活動，放松心情。通過改進排班制度、提高護士的待遇、組織集體活動等措施，減輕了夜班護士的勞動強度，緩解了護士的精神壓力，精力更充沛。

2.5.3 生理因素的防護 科內(nèi)增設(shè)了乒乓球活動的設(shè)施以及小型健身器材，利用中午休息時間適當(dāng)活動，并通過組織比賽增加活動興趣。根據(jù)病房工作量隨時增減護士數(shù)量，利用一切可利用的時間安排需要休息的人員休息。通過加強體育鍛煉，注意生活起居、勞逸結(jié)合等提高了護士的身體抵抗力，降低染病的幾率。

〔1〕張忠順，樓海，肖和平.結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者結(jié)核潛伏感染的研究[J].中國防癆雜志，2011，33（1）：36-40

〔2〕張淑玲.三級醫(yī)院外科護士職業(yè)壓力原因的調(diào)查[J].天津護理，2010，18（4）：226-227

〔3〕Price MA，Tennant CC，Buttow PN，et al.The role of psychosocial factors in the development of breast carainoma：PartⅡ.Life event stressor.social support，defense style，and emotional control and their interactions[J].Cancer，2001，91（4）：686-697

〔4〕李煥芝，周玉貞.新上崗醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染知識的需求[J].中國感染控制雜志，2011，10（4）:299-305