騰敬王薇

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

肝臟移植是各種終末期肝病唯一有效的治療方法。由于供肝來源較少，技術(shù)難度較大，90%肝移植患者在等待肝移植期間因嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂、肝衰竭及其它合并癥發(fā)展為不可逆腦損傷或多器官功能衰竭而死亡。分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（Molecular adsorbent recirculating system，MARS）也稱人工肝支持系統(tǒng)，其原理在于模擬肝臟的解毒過程，選擇性的清除肝衰竭時(shí)蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，促進(jìn)肝細(xì)胞再生［1］。通過MARS治療，不僅可改善患者的全身情況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也為尋找供肝贏得寶貴時(shí)間?，F(xiàn)將MARS治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者男6例，女2例,年齡35～65歲，肝硬化合并消化道出血且黃疸進(jìn)行性加重3例，原發(fā)性肝癌合并肝腎綜合征伴有肝性腦病2例，暴發(fā)性肝衰竭合并凝血功能障礙伴不同程度不同部位感染3例。8例患者均為慢性重型肝炎肝衰竭期，肝功能分級(jí)為Child11～Ⅲ級(jí)，經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后臨床癥狀進(jìn)行性加重，總膽紅素350.5～650.2 mmol/L，凝血酶原時(shí)間18.6～41.6 s。為了延長(zhǎng)肝移植的等待時(shí)間，實(shí)施MARS治療。本組8例患者共接受MARS治療22次。

1.2 方法 首先給予患者持續(xù)低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù)，第1次治療者采取頸內(nèi)靜脈或股靜脈內(nèi)留置單針雙腔導(dǎo)管或采取留置動(dòng)靜脈瘺的方式，使用MARS人工肝機(jī)和血液透析機(jī)及動(dòng)靜脈管路常規(guī)安裝，透析液采用碳酸鹽透析液由A液和B液組成。A液為生理鹽水和5%葡萄糖混合液，比例為5∶1，按一定比例加入鋰、鎂、鈣離子、根據(jù)患者血清電解質(zhì)做相應(yīng)調(diào)整；B液為4%碳酸氫鈉溶液，與A液同步輸入。機(jī)器準(zhǔn)備階段用4 000mL生理鹽水預(yù)沖管道，排空管內(nèi)氣體。白蛋白循環(huán)部分以20%常溫白蛋白600 mL預(yù)循環(huán)1 h，設(shè)定MARS治療中血液和白蛋白循環(huán)的速度均為120～180 mL/min，白蛋白流速與血流速度保持一致，透析液流速500～600 mL/min，每次置換血漿量2 000～3 000 mL。溫度37℃，將管路與患者留置的導(dǎo)管或動(dòng)靜脈瘺連接，開始治療整個(gè)過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，治療時(shí)間4～8小時(shí)/次。

1.3 結(jié)果 8例患者無1例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療后患者一般情況均有所改善，發(fā)熱、乏力、腹脹癥狀明顯減輕，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，肝腎功能指標(biāo)不同程度改善，肝性腦病癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血中總膽紅素、尿素氮、肌酐、尿酸、血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及凝血酶原時(shí)間較治療前明顯降低，8例患者均順利等到了肝源，成功過渡到了肝移植。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 由于MARS廣泛應(yīng)用臨床，已為患者所接受。護(hù)理人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，著重對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的安全性及有效性的宣教，使患者及家屬了解操作原則及方法。治療過程中多與患者溝通，消除其緊張情緒。常規(guī)給予心電、呼吸和無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)確記錄。其中1例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；3例低氧血癥患者給予氧療，并進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)；2例血壓≤80/50mmHg（1mmHg=0.133 kPa）患者應(yīng)用血管活性藥物，糾正低血壓狀態(tài) ，補(bǔ)充足夠的血容量。評(píng)估有無出血傾向，觀察患者有無鼻衄、皮下出血及消化道出血等癥狀，以及肝功能、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，為選擇抗凝劑及其劑量作參考。患者均成功實(shí)施了MARS治療。

2.2 術(shù)中觀察及護(hù)理

2.2.1 低血壓的觀察及護(hù)理 本組2例患者出現(xiàn)低血壓，最低至70/40mmHg，均發(fā)生在治療開始后30 min內(nèi)，發(fā)生低血壓的原因可能為肝功能衰竭的患者體內(nèi)約200 mL血液進(jìn)入治療管路致使外周血容量減少或由于治療過程中超濾量過多，有效循環(huán)血量不足，體內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)發(fā)生改變，機(jī)體無法代償，導(dǎo)致癥狀性低血壓［2］。治療過程中密切觀察血壓及心率的變化，同時(shí)也要注意患者的神志、面色及自覺癥狀。當(dāng)發(fā)生血壓下降或出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，減慢血流速度，降低置換液溫度，并遵醫(yī)囑給予靜脈輸入林格氏液500mL與白蛋白20 g，多巴胺180～240mg靜脈泵入，每小時(shí)劑量根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑調(diào)整，經(jīng)上述處理后2例患者低血壓癥狀均得到緩解，血糖恢復(fù)正常。

2.2.2 過敏反應(yīng)的觀察及護(hù)理 本組3例患者發(fā)生過敏反應(yīng)，主要由于輸入大量異體血漿引起。表現(xiàn)為畏寒、腹痛及全身不同程度的蕁麻疹。MARS治療術(shù)每次置換血漿量2 000～3 000mL，血漿必須正確保存和融化。將冰凍血漿在37℃水浴中搖動(dòng)融化，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，備好的血漿在6 h內(nèi)輸完。治療開始時(shí)對(duì)每位患者常規(guī)預(yù)防性靜脈注射地塞米松5mg，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中密切觀察患者有無出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、面色潮紅、呼吸急促、全身蕁麻疹甚至呼吸困難及過敏性休克等反應(yīng)。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20mL，iv。解除平滑肌痙攣，降低毛細(xì)血管通透性。本組3例患者應(yīng)用上述處理后均得到好轉(zhuǎn)。

2.2.3 出血的觀察及護(hù)理 本組4例患者發(fā)生出血，其中插管部位出血3例，消化道出血1例。由于肝功能衰竭患者凝血功能低下，加之人工肝過程中使用肝素抗凝，均容易導(dǎo)致出血。術(shù)中定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，隨時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用。插管部位出血主要表現(xiàn)為插管部位皮下淤血，局部滲血或血腫。一旦發(fā)生出血，插管側(cè)肢體避免過度活動(dòng)或制動(dòng)。滲血者給予凝血酶原局部止血，并適當(dāng)加以按壓，及時(shí)更換敷料，保持局部清潔。凝血功能嚴(yán)重障礙患者人工肝治療中避免使用肝素，并補(bǔ)充凝血因子和血小板。3例插管部位出血的患者均給予上述治療后停止出血；消化道出血表現(xiàn)為惡心、口渴、煩躁、尿少、皮膚蒼白濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速、嘔血、黑便。本組1例消化道出血患者經(jīng)及時(shí)給予止血藥物及補(bǔ)充血容量治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征監(jiān)測(cè) MARS治療結(jié)束后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。觀察患者神志、精神狀態(tài)及消化道癥狀有無改善，詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量，及時(shí)了解MARS的治療效果，同時(shí)也為下一次治療提供依據(jù)。

2.3.2 靜脈置管處的護(hù)理 治療結(jié)束后常規(guī)進(jìn)行靜脈置管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。治療結(jié)束后，推注生理鹽水10mL沖凈靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液，用肝素鹽水4 mL封管，更換肝素帽。傷口用安爾碘消毒，局部貼膜固定，無菌紗布覆蓋。換藥時(shí)觀察傷口有無滲血及皮膚淤斑等，并加強(qiáng)護(hù)理及支持治療，保持局部清潔干燥。為減少導(dǎo)管腔內(nèi)污染，在治療間隙，導(dǎo)管不作輸液、采血等其他用途。

2.3.3 治療間隙的護(hù)理 感染是MARS術(shù)后最常見的并發(fā)癥，包括管周皮膚感染和導(dǎo)管感染。導(dǎo)管流量不足是另一常見并發(fā)癥，包括導(dǎo)管貼壁、打折或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成。規(guī)范化操作能有效地預(yù)防感染的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。操作前的評(píng)估，導(dǎo)管連接時(shí)的無菌操作及密閉的方法進(jìn)行血液回輸，大大降低了感染的發(fā)生。采用等量正壓封管可有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成。對(duì)于新鮮的血栓形成，尿激酶溶栓是非常理想的方法［3］。因此，治療間隙認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔、尿道護(hù)理，做好傷口及各種引流管的護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

3 小結(jié)

晚期重型肝炎在肝移植前實(shí)施MARS，能顯著改善病情，MARS起到順利過渡到肝移植的橋梁作用。嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，治療前做好評(píng)估，治療中密切觀察患者的意識(shí)及生命體征的變化，觀察有無低血壓、變態(tài)反應(yīng)及出血的發(fā)生，治療后有效的預(yù)防感染及血栓形成，以確保MARS的順利進(jìn)行，幫助患者度過肝移植前的無功能狀態(tài)。護(hù)理人員作為主要操作者，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后良好的專業(yè)素質(zhì)、熟練的操作技能、密切的觀察護(hù)理及高度的責(zé)任感是保證治療成功的基礎(chǔ)。

〔1〕李蘭娟，李欣.人工肝支持系統(tǒng)治療指針、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)指南[J].中華傳染病雜志，2002，20（4）：2551

〔2〕Raziorrouh B，Jung MC，Schirren CA，et al.Antiviral therapy for recurrent hepatitis C after liver transplantation:sustained virologic response is related to genotype 2/3 and response at week 12[J].Original article，2008，20（8）：778-783

〔3〕李輝.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理[J].天津護(hù)理，2011,19（1）：26-27