戴 輝，彭 嵐，張?bào)w江，趙太春

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，貴州 遵義 563003）

脊髓脊膜結(jié)核少見(jiàn)，需與其它引起脊髓壓迫癥的疾病相鑒別。隨著MRI的應(yīng)用，脊髓脊膜結(jié)核臨床診斷率大大提高?，F(xiàn)搜集我院經(jīng)臨床或病理證實(shí)的脊髓脊膜結(jié)核16例，分析其MRI表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2007年1月—2012年4月間經(jīng)臨床或病理診斷為脊髓脊膜結(jié)核的16例住院病例。年齡4～66歲，平均31.8歲，男9例，女7例。病程最短者5 d，最長(zhǎng)者3年。臨床表現(xiàn)以頭痛、發(fā)熱為首發(fā)癥狀者1例，以胸痛為首發(fā)癥狀者1例，以左髖關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀者1例，以雙下肢無(wú)力為首發(fā)癥狀者12例，尚有1例患者以發(fā)熱、腰骶部疼痛為首發(fā)癥狀，因停經(jīng)6月，B超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形9 d擬終止妊娠入院。值得注意的是所有病例首發(fā)癥狀或病程中均出現(xiàn)雙下肢乏力。16例患者中4例合并結(jié)核性腦膜炎，另2例既往有結(jié)核性腦膜炎病史。3例合并脊椎結(jié)核。16例患者均合并肺結(jié)核，其中4例為粟粒性肺結(jié)核。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液蛋白含量增加，葡萄糖和氯化物含量降低或正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。1例患者終止妊娠術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱、昏迷，呼吸衰竭死亡。2例患者手術(shù)切除脊髓占位性病灶，病理標(biāo)本為結(jié)核性肉芽腫。13例患者經(jīng)抗結(jié)核診斷性用藥后療效顯著，癥狀及脊髓受累體征明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 檢查方法

采用德國(guó)西門(mén)子公司3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，脊柱線圈，常規(guī)行自旋回波（SE）矢狀、冠狀位 T1、T2加權(quán)像掃描，MRI增強(qiáng)檢查采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）靜脈注射，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量。掃描參數(shù) T1WI：TR/TE=450/9.3 ms；T2WI：TR/TE=2 500/96 ms；層厚 4.0 mm，間隔 0.4 mm，矩陣384×80。

2 結(jié)果

2.1 脊髓結(jié)核的MRI表現(xiàn)

6例患者表現(xiàn)為單純性髓內(nèi)結(jié)核瘤，2例在頸髓，3例在胸髓，1例在脊髓圓錐部。MRI平掃表現(xiàn)為脊髓局限性增粗，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)短T2信號(hào)結(jié)節(jié)，伴或不伴中央斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)；Gd-DTPA增強(qiáng)掃描病變呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化（圖1a～1d）。6例患者中，3例患者合并胸部急性粟粒性肺結(jié)核，1例合并腦內(nèi)結(jié)核瘤。另3例表現(xiàn)為脊髓粟粒性結(jié)核，MRI平掃表現(xiàn)為脊髓多發(fā)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描病變內(nèi)粟粒狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)，3例均合并粟粒性腦結(jié)核。

2.2 脊膜結(jié)核MRI表現(xiàn)

3例患者表現(xiàn)為脊膜結(jié)核，1例合并結(jié)核性脊髓炎，1例合并硬膜外膿腫，另1例合并結(jié)核性硬膜下膿腫。MRI平掃表現(xiàn)為頸胸段脊髓廣泛水腫呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄、閉塞，1例胸段椎管硬膜外見(jiàn)梭形等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)腫物，另1例胸段椎管內(nèi)脊髓后方扁豆?fàn)钅[物，外周呈等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，中央呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，脊髓明顯受壓；Gd-DTPA增強(qiáng)掃描頸胸段脊膜線狀強(qiáng)化，硬膜下腫物邊緣不規(guī)則明顯強(qiáng)化，中央液化壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化（圖2a～2d）。2例患者合并結(jié)核性胸膜炎，2例合并脊椎結(jié)核。

2.3 脊髓脊膜結(jié)核MRI表現(xiàn)

4例患者表現(xiàn)為脊髓脊膜結(jié)核，同時(shí)有脊髓結(jié)核和脊膜結(jié)核的表現(xiàn)。MRI平掃脊髓內(nèi)見(jiàn)多發(fā)片狀或廣泛長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄；增強(qiáng)掃描脊膜線狀、條帶狀強(qiáng)化，脊髓內(nèi)結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀強(qiáng)化（圖3a～3d）。2例合并結(jié)核性腦膜腦炎，1例合并脊椎結(jié)核。

3 討論

圖1 a～1d 單純性髓內(nèi)結(jié)核瘤。圖1a，1b：脊髓圓錐水腫，內(nèi)見(jiàn)橢圓形等T1長(zhǎng)T2信號(hào)。圖1c，1d：增強(qiáng)掃描病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，邊緣清楚。Figure 1a～1d. Simple intramedullary tuberculoma.Figure 1a,1b:The conus medullaris is enlargemend,with an oval lesion of isointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI.Figure 1c,1d:The lesion showed circular enhancement and well-defined margin after contrast administration.

圖2 a～2d 脊膜結(jié)核合并結(jié)核性硬膜下膿腫。圖2a，2b：頸胸段脊髓見(jiàn)多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，C7～T12水平硬膜下腔見(jiàn)扁豆?fàn)畈痪鶆虍惓Ｐ盘?hào)，脊髓受壓。圖 2c，2d：增強(qiáng)掃描脊膜線狀強(qiáng)化，硬膜下腔病變不規(guī)則強(qiáng)化。Figure 2a～2d. Spinal meninges tuberculosis with subdural tuberculous abscess.Figure 2a,2b:Spinal cord of C7～T12vertebrae level shows multiple lesion,hypointense on T1WI and hyperintense on T2WI.Bean-shaped heterogeneous intensity is seen in subdural space on T1WI and T2WI.The medulla is compressed.Figure 2c,2d:Spinal meninges shows linear enhancement and strong irregular enhancement is seen in subdural spaces after contrast administration.

圖3 a～3d 脊髓脊膜結(jié)核。圖3a，3b：胸髓彌漫性腫脹，脊髓后部見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、環(huán)形異常信號(hào)。圖3c，3d：增強(qiáng)掃描增厚的脊膜呈線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。T1水平脊髓內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化。Figure 3a～3d.Spinal cord tuberculosis accompanied with spinal meninges tuberculosis.Figure 3a,3b:The thoracic medulla is diffusely swollen,with nodular and ring-like abnormal signal in the posterior spinal cord.Figure 3c,3d:After contrast administration,thickened spinal meninges shows linear and nodular enhancement.Spotty enhancement is seen in the spinal cord at T1vertebral level.

脊髓脊膜結(jié)核，是結(jié)核桿菌侵犯脊髓、脊膜所致炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為脊髓增粗水腫，蛛網(wǎng)膜下腔變形、消失，其內(nèi)見(jiàn)大量纖維蛋白和炎性滲出物，軟脊膜及硬脊膜早期發(fā)生充血、水腫等炎性反應(yīng)，慢性期可有纖維組織及血管增生，致脊膜增厚，蛛網(wǎng)膜與軟脊膜、硬脊膜粘連[1]。脊髓脊膜結(jié)核很少單獨(dú)發(fā)生，感染多由于肺結(jié)核的血行播散、結(jié)核性腦膜腦結(jié)核的腦脊液種植或鄰近脊椎結(jié)核的直接蔓延，因此臨床表現(xiàn)上病人常出現(xiàn)其他部位的結(jié)核癥狀，或以其它部位結(jié)核癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，在抗結(jié)核治療過(guò)程中出現(xiàn)脊髓受累表現(xiàn)。

脊髓結(jié)核瘤包括單純性髓內(nèi)結(jié)核瘤、粟粒性結(jié)核瘤。髓內(nèi)結(jié)核瘤少見(jiàn)，僅見(jiàn)于肺結(jié)核的0.002%和中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的0.2%[2]。髓內(nèi)結(jié)核比顱內(nèi)要少得多，兩者比例為1∶42，接近脊髓與大腦重量比1∶47，提示神經(jīng)組織的相對(duì)質(zhì)量是病變部位的主要決定因素[3]。髓內(nèi)結(jié)核瘤，平掃T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)伴或不伴中央高信號(hào)。增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化。粟粒性結(jié)核瘤，常與腦粟粒性結(jié)核同時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為彌漫性分布的粟粒狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)。脊髓結(jié)核瘤很少單獨(dú)發(fā)生，多與脊膜結(jié)核同時(shí)存在，原因系脊髓細(xì)小且與脊膜連接緊密，感染常同時(shí)累及脊髓和脊膜。

脊膜結(jié)核包括結(jié)核性軟脊膜炎、蛛網(wǎng)膜炎和硬脊膜炎。脊膜結(jié)核的MRI表現(xiàn)是軟脊膜、神經(jīng)根和硬脊膜強(qiáng)化，有時(shí)表現(xiàn)為脊髓表面強(qiáng)化結(jié)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄、閉塞。本研究中1例脊膜炎合并椎管后部硬膜外膿腫，另1例合并結(jié)核性硬膜下膿腫，這兩種情況是少見(jiàn)的。Alg等[4]報(bào)告1例無(wú)椎間盤(pán)及椎體受累的，孤立的亞急性結(jié)核性脊髓硬膜外膿腫。硬膜外膿腫好發(fā)于胸椎背側(cè)的脂肪層，因硬膜外脂肪層是由脂肪組織和椎管內(nèi)靜脈叢組成的疏松組織，易形成膿腫，上下蔓延。而硬膜下膿腫極少發(fā)生，是由于脊髓硬膜囊內(nèi)沒(méi)有靜脈竇和硬膜外脂肪層起了濾過(guò)作用[5]。脊髓硬膜下膿腫主要是通過(guò)血行播散，其次是醫(yī)源性污染，以及鄰近的膿腫蔓延。脊髓硬膜下膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌，結(jié)核分枝桿菌罕見(jiàn)[6]。Alessi等[7]報(bào)告1例 HIV陽(yáng)性患者同時(shí)伴發(fā)脊髓硬膜下結(jié)核瘤和髓內(nèi)結(jié)核瘤。Dastur[8]回顧性分析74例結(jié)核病所致截癱，發(fā)現(xiàn)硬膜外肉芽腫占64%，蛛網(wǎng)膜硬脊膜炎占20%，髓內(nèi)病變占8%，髓外硬膜下病變占1%。相比CT掃描和CT造影，MRI在病變定位上更敏感、更準(zhǔn)確，且更能完整劃定病理過(guò)程[6]。區(qū)分硬膜下、硬膜外積膿，MRI比CT更具體，硬膜外積膿，發(fā)炎的硬腦膜在MR上表現(xiàn)為低信號(hào)邊，而硬膜下積膿并非如此[9]。脊髓硬膜下結(jié)核MRI表現(xiàn)與顱內(nèi)結(jié)核類似，因干酪程度而定。非干酪性結(jié)核T1WI相對(duì)周圍神經(jīng)組織呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。干酪性肉芽腫實(shí)性中心T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI等或低信號(hào)，灶周水腫是其典型表現(xiàn)；干酪性壞死中心T2WI高信號(hào)[10]。本研究中硬膜下結(jié)核中央發(fā)生干酪樣壞死，液化形成膿腔。

脊髓脊膜結(jié)核雖有一定特征的MRI表現(xiàn)，仍需與髓內(nèi)其他類型的腫瘤性和非腫瘤性病變相鑒別。脊髓單純性結(jié)核瘤需與脊髓膿腫、結(jié)節(jié)病、髓內(nèi)腫瘤鑒別。脊髓膿腫少見(jiàn)，邊界清楚，膿腫成熟時(shí)呈環(huán)形強(qiáng)化，未成熟時(shí)呈片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。結(jié)節(jié)病，多伴有腦的結(jié)節(jié)病，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，類固醇治療有明顯效果。髓內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，可發(fā)生壞死、液化及囊變，增強(qiáng)掃描不規(guī)則強(qiáng)化，范圍較大。脊髓結(jié)核瘤一般較小，環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，邊界清楚，周圍水腫較輕。脊髓粟粒性結(jié)核瘤需與多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別，后者多有原發(fā)腫瘤及顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤征象。結(jié)核性脊髓炎需與多發(fā)性硬化、脊髓炎性病變鑒別。脊膜結(jié)核，引起的脊膜增厚和強(qiáng)化，脊髓表面強(qiáng)化和強(qiáng)化結(jié)節(jié)，需與癌性脊膜炎及各種腫瘤所致脊髓轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。結(jié)核性硬膜下膿腫需與其它感染、炎癥或腫瘤所致硬膜下積膿鑒別。脊髓脊膜結(jié)核平掃或增強(qiáng)掃描與上述病變有一定的相似之處，但因其常伴有其它臟器和組織的結(jié)核性病變，結(jié)合腦脊液生化檢查，多能作出正確診斷。也可行抗結(jié)核診斷性用藥后復(fù)查。當(dāng)脊髓結(jié)核瘤影像學(xué)表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征迅速加重，且抗結(jié)核治療效果差的，提倡手術(shù)治療[2]。

總之，MRI平掃及其增強(qiáng)掃描可清晰顯示脊髓脊膜結(jié)核的病變部位、大小和范圍，是首選影像診斷手段，結(jié)合臨床及腦脊液檢查可以提高本病的臨床診斷準(zhǔn)確率，也可為療效評(píng)估提供影像依據(jù)。

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