侯立業(yè)，吳妙娟，張英根，胡衛(wèi)萍，林惠芳

（廣東省東莞市橫瀝人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523460）

胡桃夾現(xiàn)象（Nut cracker phenomenon，NCP）也稱胡桃夾綜合征或左腎靜脈壓迫綜合征，是左腎靜脈（Left renal vein，LRV）匯入下腔靜脈過程中，因走行于腹主動(dòng)脈（AO）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）之間的夾角內(nèi)，受到擠壓而引起的一系列臨床癥狀，包括血尿、蛋白尿、腹痛、精索靜脈曲張等。NCP多見于兒童和青少年，瘦長(zhǎng)體型者多見。1972年De Schepper[1]首先報(bào)道由此引起的左腎出血，從而引起重視。超聲檢查診斷NCP無(wú)創(chuàng)且費(fèi)用低廉，是目前最常用最簡(jiǎn)便的檢查方法。常規(guī)超聲由于分辨力的限制，AO和SMA之間細(xì)小的LRV常顯示不夠清晰，準(zhǔn)確測(cè)量其內(nèi)徑尤其困難，影響NCP的診斷。本研究探討高頻超聲檢測(cè)NCP的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年2月—2012年2月我院擬診NCP的患者52例，其中男36例，女16例，年齡4～15歲，平均（8.23±2.25）歲；身高0.95～1.58 m，平均1.22 m；體質(zhì)量14～41 kg，平均24.42 kg；體質(zhì)量指數(shù)13.52～22.69 kg/m2，平均16.05 kg/m2。臨床表現(xiàn)為不明原因的血尿或（和）蛋白尿，并排除明確的高血壓、腎炎、腎功能不全、腎外傷等患者。由于高頻超聲穿透力低，本研究排除體質(zhì)量超標(biāo)的患者，體質(zhì)量超標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為：①2～12歲：體質(zhì)量（kg）=年齡×2+7（或8）（kg），患者體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的10%為超重；②成人采用國(guó)家衛(wèi)生部疾病控制司公布的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）標(biāo)準(zhǔn)，BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，BMI≥24.0為超重；患者滿足以上兩個(gè)條件之一為體質(zhì)量超標(biāo)。

1.2 儀器

采用Philips EnVisor HD彩色多普勒超聲診斷儀 （荷蘭Philips公司產(chǎn)品）凸陣探頭C5-2，頻率1.9～3.5 MHz，高頻探頭L12-3，頻率3.75～12.0MHz，本研究選用的中心頻率為7.5MHz。

1.3 方法

患者空腹8～12 h，取平臥位，充分暴露上腹部，先用常規(guī)超聲在上腹部劍突下橫切、縱切掃查，觀察AO與SMA及其夾角的大小，橫切面觀察到LRV時(shí)局部放大圖像，測(cè)量LRV在AO與SMA夾角之間的內(nèi)徑及夾角前擴(kuò)張段的最大內(nèi)徑，用彩色多普勒觀察LRV擴(kuò)張段及狹窄段的血流情況；再用高頻超聲觀察測(cè)量上述內(nèi)容。讓患者脊柱后伸位20 min后，分別用常規(guī)超聲和高頻超聲觀察測(cè)量上述內(nèi)容，所有觀察結(jié)果均存圖歸檔，比較高頻超聲與常規(guī)超聲對(duì)LRV的顯示情況。AO與SMA夾角處的LRV邊緣顯示清晰，方便準(zhǔn)確測(cè)量為圖像顯示理想；AO與SMA夾角處的LRV邊緣模糊不清，測(cè)量困難，為圖像顯示不理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0軟件，統(tǒng)計(jì)分析高頻超聲與常規(guī)超聲顯示LRV理想圖像的顯示率，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組52例，高頻超聲顯示LRV理想50例（96.15%），不理想2例（3.85%）；常規(guī)超聲顯示LRV理想40例（76.92%），不理想12例（23.08%）。高頻超聲與常規(guī)超聲比較LRV的顯示率，χ2=8.25，P<0.005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高頻超聲顯示LRV比常規(guī)超聲有顯著優(yōu)勢(shì)，見圖1～3。本組中符合NCP診斷標(biāo)準(zhǔn)的30例，LRV測(cè)量結(jié)果，平臥位：LRV狹窄段內(nèi)徑0.89～2.82mm，平均（1.63±0.45）mm，擴(kuò)張段內(nèi)徑（5.86±0.95）mm；脊柱后伸位20 min后：LRV狹窄段內(nèi)徑0.73～2.13 mm，平均（1.33±0.35）mm，擴(kuò)張段內(nèi)徑（7.46±1.32）mm。由于常規(guī)超聲顯示LRV邊緣不清晰，以上結(jié)果均為高頻超聲測(cè)量。彩色多普勒顯示，狹窄段血流信號(hào)呈五彩鑲嵌血流，擴(kuò)張段由于血流速度緩慢而色彩暗淡，見圖4，圖4為雙幅同步顯示的高頻超聲圖像，左側(cè)為橫切面顯示LRV受壓變細(xì)，右側(cè)為彩色多普勒血流圖。考慮到LRV狹窄段內(nèi)徑較細(xì)，測(cè)血流速度時(shí)很難調(diào)整取樣容積至合適大小，且LRV狹窄段幾乎水平走行，與彩色多普勒聲束近垂直，很難調(diào)整θ角<60°，經(jīng)技術(shù)處理雖然可以調(diào)整θ角<60°，測(cè)量結(jié)果還是有很大誤差；另外很多患兒不配合，不能很好完成屏氣動(dòng)作，也給測(cè)量LRV流速增加很大困難，因此，本組資料只觀察血流情況，而未測(cè)量血流速度。有些超聲儀器沒有測(cè)量角度的軟件，目測(cè)AO與SMA的夾角誤差又很大，本組資料沒有將其列入NCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

下腔靜脈位于AO的右側(cè)，左腎距離下腔靜脈較遠(yuǎn)，LRV在AO與SMA之間穿過，注入下腔靜脈，在解剖學(xué)上AO與SMA的夾角約45°～60°，若AO與SMA的夾角過小，則LRV易受擠壓，使LRV回流受阻，而使患者出現(xiàn)NCP。青少年時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育較快、身高迅速增長(zhǎng)、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，因AO與SMA之間的脂肪、淋巴結(jié)、腹膜組織等充填物減少而致其夾角變小，易出現(xiàn)NCP。NCP的主要癥狀是血尿和蛋白尿，部分NCP還會(huì)發(fā)生睪丸靜脈和卵巢靜脈淤血而出現(xiàn)左側(cè)肋腹痛或腰痛，左側(cè)精索靜脈曲張等。部分健康兒童也可存在NCP[2]。NCP的治療方面，患兒隨著年齡增長(zhǎng)，側(cè)支循環(huán)建立，淤血得到改善，同時(shí)AO與SMA之間脂肪結(jié)締組織增加，緩解壓迫程度[3]，血尿可隨之減少或消失，所以保守觀察治療適用于大部分NCP患兒。因此，及時(shí)正確診斷NCP對(duì)臨床處置有重要意義，可以減少患者不必要的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。

臨床診斷NCP的方法很多[4-5]，超聲檢查價(jià)格低廉，方法簡(jiǎn)便，可重復(fù)操作性強(qiáng)，能清晰顯示受壓的LRV的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍的關(guān)系，同時(shí)除外先天性腎畸形、外傷、腫瘤、結(jié)石、感染性疾病及血管異常引起的血尿[6]，因此超聲檢查無(wú)疑是診斷NCP最簡(jiǎn)便、最實(shí)用的方法。超聲診斷NCP的標(biāo)準(zhǔn)[7]：超聲診斷LRV擴(kuò)張，仰臥位LRV狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上，脊柱后伸位15～20 min后，LRV受壓明顯，其擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，即可診斷。近年來，有研究用彩色多普勒測(cè)量LRV擴(kuò)張段及狹窄段的血流速度及壓力差來診斷NCP[8-9]。

常規(guī)超聲3.5 MHz的凸陣探頭，實(shí)際分辨力約為1.1～1.76mm，NCP陽(yáng)性的患者，其LRV夾角處內(nèi)徑平均約1.8mm[10]，本組資料LRV夾角處內(nèi)徑平臥位平均（1.63±0.45）mm，脊柱后伸位20 min后平均（1.33±0.35）mm，已是常規(guī)超聲分辨力的極限，中低檔儀器分辨力更差，因此，常規(guī)超聲很難清晰顯示LRV夾角處的邊緣，也很難準(zhǔn)確測(cè)量其內(nèi)徑。由于分辨力的限制，常規(guī)超聲觀察測(cè)量LRV，通常要局部放大圖像。超聲圖像的局部放大是數(shù)碼放大，放大后的圖像與原圖像像素不變[11]，噪聲等干擾更加明顯，因此，局部放大后超聲圖像會(huì)變模糊，在中低檔超聲儀器上表現(xiàn)尤為突出。常規(guī)超聲圖像放大后，AO與SMA夾角處的LRV常顯示不夠清晰，血管壁的邊緣模糊不清，很難精確測(cè)量其內(nèi)徑，嚴(yán)重影響NCP的超聲診斷。7.5 MHz的高頻探頭，實(shí)際分辨力約為0.5～0.8 mm，無(wú)須放大圖像即可以清晰顯示LRV，且邊緣清晰，測(cè)量方便精確，因此能更準(zhǔn)確診斷NCP。NCP的患者多為瘦長(zhǎng)體型青少年，腹壁較薄，LRV距體表的距離在高頻超聲的探測(cè)范圍內(nèi)，因此，高頻超聲檢測(cè)NCP是一種簡(jiǎn)便、可行的方法。本組資料顯示：高頻超聲與常規(guī)超聲比較，LRV的顯示率明顯提高（χ2=8.25，P<0.005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

高頻超聲有一定的局限性：高頻超聲由于穿透力低，對(duì)于個(gè)別腹部厚的患者效果差。NCP的患者多為瘦長(zhǎng)體型的青少年，適合用高頻超聲檢查，本組資料未遇到因腹壁厚而影響觀察結(jié)果的患者。

高頻超聲顯示LRV成功率明顯高于常規(guī)超聲，且圖像清晰，方法簡(jiǎn)便，值得推廣，特別是為廣大沒有高檔彩超的基層醫(yī)院，提供一種簡(jiǎn)便易行的診斷NCP的可靠方法。

[1]De Schepper A.“Nutcracker”phenomenon of the renal vein and venous pathology of the left kidney[J].J Belge Radiol,1972,55 (5):507-511.

[2]王劍波，陳冬冬，杜蘭屏，等.上海市徐匯區(qū)15 534名學(xué)齡前兒童胡桃夾血尿的普查 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（3）：234－235.

[3]楊文思，辛然，張美軍，等.左腎靜脈壓迫綜合征與血尿關(guān)系探討[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（9）：778－779.

[4]Ahmed K,Sampath R,Khan MS.Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome:a review[J].Eur J Vasc Surg,2006,31(4):410-416.

[5]趙龍，韓萍史，河水.胡桃夾征影像學(xué)診斷與治療的研究進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2008，31（3）：181-183.

[6]張彥，牟楠楠，王惠，等.彩色超聲多普勒結(jié)合超聲造影診斷胡桃夾綜合征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（1）：171-174.

[7]周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：1035.

[8]鄭哲嵐，童紫鶯，牟蕓，等.超聲對(duì)胡桃夾現(xiàn)象診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（5）：363-365.

[9]鄒勤，鄒雅，李小麗.彩色多普勒超聲對(duì)“胡桃夾現(xiàn)象”的診斷價(jià)值[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19（9）：711-713.

[10]楊惠詠.腸系膜上動(dòng)脈方位與胡桃夾現(xiàn)象的體位關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（9）：1617-1619.

[11]侯立業(yè)，徐輝雄，劉娟，等.高頻超聲與常規(guī)超聲診斷早期妊娠的對(duì)比分析[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2011，8（3）：224-226.