杜 牧，曹滿瑞，趙 弘，朱志軍，張方璟

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院放射科，廣東 深圳 518028）

聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAHG），進(jìn)口商品名為“英捷爾法勒”，國產(chǎn)商品名為“奧美定”，簡稱水凝膠[1]，作為醫(yī)用軟組織填充劑自1997年從烏克蘭英捷爾法勒公司引進(jìn)后，由于操作簡單和創(chuàng)傷小，利潤回報豐厚一度成為整形界的新材料而在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。隨著近年水凝膠應(yīng)用后臨床問題的涌現(xiàn)及部分媒體對有關(guān)問題的報道與探討[2]，尤其是自2006年4月30日，PAHG被國家食品藥品監(jiān)督管理局命令禁止臨床應(yīng)用后，許多接受過PAHG注射隆乳手術(shù)的患者來醫(yī)院就診并積極要求取出注射材料。

由于PAHG是膠凍狀的水溶性物質(zhì)，沒有完整包膜，很難將其完全取出。臨床對PAHG取出術(shù)后殘留的評價主要依靠影像學(xué)檢查。MRI具有良好的軟組織分辨率，能夠清晰顯示殘留的注射物，有學(xué)者認(rèn)為它是乳房假體診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。本研究分析了PAHG注射隆乳術(shù)取出術(shù)后的18例36個乳腺的MRI表現(xiàn)，觀察MRI對PAHG注射式隆乳取出術(shù)后的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月—2012年3月在我院行乳腺MRI檢查的患者18例36只乳腺。所有病例均為外院雙側(cè)PAHG注射隆乳注射術(shù)后取出患者，年齡29～45歲，平均36歲。取出術(shù)后13例均有不同程度的不良反應(yīng)，包括乳房變硬、疼痛、雙側(cè)乳房不對稱、乳房內(nèi)硬結(jié)等，5例患者并沒有異常癥狀和體征，但因心理壓力過大而要求手術(shù)取出。注射術(shù)后距取出術(shù)時間為3～11年，取出術(shù)后時間距檢查時間2～9年。注射用材料10例為烏克蘭進(jìn)口的 “英捷爾法勒”，8例為國產(chǎn)奧美定。其中5例10個乳腺在MRI檢查前后1周內(nèi)行全數(shù)字化乳腺X線鉬靶檢查，且兩次檢查之間未接受任何手術(shù)。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 MR檢查設(shè)備及方法

1.5 T MR掃描儀（PHILIPS NOVA Dual 1.5T HP），乳腺專用4通道相控陣表面線圈?；颊吒┡P位，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)，同時做雙乳檢查。常規(guī)序列包括雙乳橫斷位3D THRIVE序列(TR/TE=7.7/3.8 ms，SPAIR TR=538.91 ms)；橫斷位T2WI-SPAIR脂肪抑制序列 （TR/TE=4 265/80 ms，SPAIR TR=266.59 ms，層厚3 mm，共48層），掃描后重建采用最大信號強(qiáng)度投影（MIP）技術(shù)，并以不同角度不同方向旋轉(zhuǎn)圖像，多方位觀察；橫斷位T1WI序列（TR/TE=498/10 ms，層厚3 mm，共48層），上述序列FOV均為340 mm×340 mm。DWI檢查：使用陣列空間敏感性編碼技術(shù)、單次激發(fā)EPI序列，b值選擇0、1 000 s/mm2，同時在層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個方向上施加敏感梯度脈沖，層厚3 mm，無間隔掃描。動態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）檢查：采用3D THRIVE雙乳動態(tài)增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)造影劑為釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA，商品名馬根維顯，拜耳醫(yī)藥）劑量0.1 mmol蛐kg，采用NEMOTO高壓注射器，由肘靜脈注人，速度2.5 mL蛐s，造影劑團(tuán)注結(jié)束后靜脈注入l0 mL生理鹽水。首先掃描蒙片，造影劑注入同時開始連續(xù)7次動態(tài)增強(qiáng)掃描，時間分辨率為53 s。掃描完畢后做減影處理。采用MIP技術(shù)，并以不同角度不同方向旋轉(zhuǎn)圖像，多方位觀察。

1.2.2 乳腺X線檢查設(shè)備及方法

采用 LORAD全視野數(shù)字化乳腺機(jī) （SeleniaTM Full Field Digital Mammography System；Loard/Hologic，Danbury，Conn，USA），常規(guī)拍攝雙乳內(nèi)外斜位及首尾位。

1.3 分析方法

由2名高年資放射科醫(yī)師共同分析PAHG隆乳取出術(shù)后的改變，包括雙側(cè)乳房形態(tài)、皮膚和乳頭改變，有無PAHG殘留，殘留PAHG的MRI信號特點、位置、形態(tài)、大小及周圍情況等。同時分析PAHG隆乳取出術(shù)后的全數(shù)字化乳腺X線鉬靶的表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 PAHG隆乳取出術(shù)后乳腺形態(tài)、皮膚、乳頭改變及其它并發(fā)癥

18例36只乳腺中，形態(tài)對稱14例，4例形態(tài)不對稱，表現(xiàn)為大小不對稱；皮膚均未見明顯增厚，無乳房破潰、穿孔；3例6個乳頭可見凹陷，經(jīng)過詢問病史，為先天性凹陷。所有病例雙側(cè)乳腺均可見PAHG殘留，無感染和膿腫形成，未見出血及血腫，未并發(fā)胸大肌炎及上肢活動受限。

2.2 PAHG隆乳取出術(shù)后殘留情況及與臨床觸診對比

本組18例36只行PAHG注射隆乳取出術(shù)的乳腺經(jīng)MRI檢查，均可見PAHG殘留，殘留假體不對稱，大小不一。共殘留206處，游離分布于乳房各處，11處（5.3%）位于皮下，62處（30.1%）位于腺體內(nèi)，78處（37.9%）位于乳后間隙，20處 （9.7%）位于腋下，可見多發(fā)線條狀低信號將高信號的PAHG分隔成團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀，形態(tài)多不規(guī)則，囊壁厚，邊緣凹凸不平及偽足狀突起，PAHG周圍所形成的假體外纖維包膜不完整；12處（5.8%）位于胸大肌內(nèi)，可見胸大肌肌束分散斷裂，表現(xiàn)為正常時呈中等信號的胸肌腫脹，內(nèi)見條狀長T1長T2信號，邊緣模糊（圖1）；23處（11.1%）位于胸肌后間隙，多呈形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊或條帶影。與臨床觸診相對比，部分病例臨床可觸及團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)，質(zhì)硬或韌，觸及的結(jié)節(jié)在MRI上均可見殘留PAHG，位置及大小相仿；部分殘留PAHG臨床觸診陰性。

2.3 PAHG殘留在不同序列中的MRI信號特點

殘留的PAHG在T1WI呈均質(zhì)稍低信號，T1WI脂肪抑制序列與腺體信號相仿呈等信號，與腺體分界不清，周圍可見低信號包膜；T2WI呈高信號；T2WI脂肪抑制序列 （SPAIRT2WI）殘留的PAHG呈顯著高信號，高于正常腺體組織，與血管信號相仿，周圍皮膚、皮下脂肪、乳腺腺體、肌肉、胸膜及肋骨組織均被抑制，呈低信號表現(xiàn)，和周圍組織對比強(qiáng)烈（圖1），在此序列上進(jìn)行MIP重建技術(shù)，PAHG假體可三維立體顯示，并以不同角度不同方向旋轉(zhuǎn)圖像，多方位觀察，對特別是游離的PAHG可直接顯示其形態(tài)、大小及位置，顯示最為清晰，假體周圍可見低信號纖維包膜及纖維分隔 （圖2，3）；DWI呈稍高信號。18例36只乳腺均行動態(tài)增強(qiáng)掃描，正常腺體呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，時間-信號強(qiáng)度曲線呈Ⅰ型，未見異常強(qiáng)化，未見乳腺惡性病變具有的“快進(jìn)快出”特征性表現(xiàn)。殘留的PAHG無強(qiáng)化，信號低于正常腺體（圖4），在減影圖上呈黑色無信號，部分低信號包膜及分隔可見細(xì)線樣強(qiáng)化，顯示清晰。

2.4 與X線鉬靶檢查的比較

本組36只乳腺中14只行全數(shù)字化乳腺X線檢查，表現(xiàn)為殘留PAHG呈不規(guī)則片狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀、云絮狀、條帶狀陰影，8只乳腺中殘留PAHG密度略高于前方腺體結(jié)構(gòu)；6只腺體與殘留PAHG密度、形態(tài)相似，多數(shù)PAHG與腺體混為一體，界限不清，假體被誤認(rèn)為致密型腺體 （圖5，6），而MRI則顯示清晰（圖7）。但是由于本研究中行X線鉬靶檢查者病例較少，故未做統(tǒng)計學(xué)分析。

3 討論

3.1 MRI對殘留的診斷價值

正常理想狀態(tài)下注射隆乳術(shù)后的PAHG假體為邊緣光滑的半圓形，呈完整團(tuán)塊狀，信號均勻，位于乳腺后間隙，前方被壓縮的乳腺組織均勻分布，PAHG假體后方為等信號胸大肌影，雙側(cè)假體形態(tài)基本對稱，周圍是等信號的肌筋膜，完整清晰[5]。PAHG注入組織后僅形成菲薄的包膜，難以承受一定的拉力和壓力，受局部組織彈性、密度、壓力、外力和重力等因素的作用，PAHG會在組織間隙內(nèi)發(fā)生擴(kuò)散和游走，其體積亦逐漸變小，導(dǎo)致形態(tài)不穩(wěn)定；亦有研究發(fā)現(xiàn)PAHG注射隆乳術(shù)后，少數(shù)出現(xiàn)纖維結(jié)締組織大量增生，并可向PAHG團(tuán)塊內(nèi)生長，形成厚壁多囊腔樣改變；團(tuán)塊被高度分割、壓縮，也會出現(xiàn)形態(tài)改變；臨床手術(shù)時由于注射層次不當(dāng)、多點注射以及注射物移位導(dǎo)致PAHG進(jìn)入乳腺內(nèi)、皮下、乳房周圍甚至胸肌內(nèi)[6]，因此手術(shù)很難完全取出，注射隆乳取出術(shù)后有無較多注射材料殘留，殘留的PAHG在體內(nèi)如何分布，這些都是醫(yī)生和注射隆乳術(shù)者所關(guān)注的。

MRI可清楚顯示殘留的PAHG在乳房內(nèi)的大小、位置、層次、分布、形態(tài)、和周圍組織的關(guān)系[7]。本研究中，殘留的PAHG游離分布于乳房各處，MRI對位于皮下、腺體內(nèi)、乳后間隙、腋下、胸大肌內(nèi)、胸肌后間隙的PAHG均顯示清晰，可觀察PAHG所形成的假體外纖維包膜是否完整、光滑；以及PAHG之間的間隔情況，在診斷時不僅能“定性”，還可以“定量”和“定位”，對術(shù)中較完全地取出PAHG起到重要的指導(dǎo)作用；同時MRI能清晰地顯示乳房各層結(jié)構(gòu)，可用于術(shù)前、術(shù)后對比，判斷手術(shù)效果。與臨床觸診相比較，臨床觸診陽性的包塊均在MRI上可以清晰顯示，大小形態(tài)相符，并且MRI能夠發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的PAHG殘留。

3.2 PAHG殘留在不同序列的信號特點、意義及最好的序列

PAHG的主要成分是丙烯酰胺聚合體（5%）和水（95%）[2]，由于含有大量的水分，信號強(qiáng)度接近水，表現(xiàn)為長T1長T2信號，T2WI抑脂像PAHG假體信號明顯增高，高于正常腺體組織；PAHG周圍可見假體外纖維包膜，呈細(xì)線樣低信號；DWI呈稍高信號，但是由于DWI圖像分辨率欠佳，PAHG顯示欠清；動態(tài)增強(qiáng)掃描PAHG由于無血供而表現(xiàn)為不強(qiáng)化，周圍的低信號包膜可見線樣強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報道相符[8-9]。這些信號特點使得MRI能夠與正常的乳腺腺體和乳腺內(nèi)的其它各種占位性病變鑒別。由于乳腺DWI和動態(tài)增強(qiáng)MRI能對大部分良、惡性病變作出正確的定性診斷，特別是對注射隆乳術(shù)后患者臨床的評估和治療計劃的制定有非常重要的作用[10]，因此筆者認(rèn)為，乳腺DWI和動態(tài)增強(qiáng)MRI是評價乳腺疾病的必不可少的檢查序列。

筆者認(rèn)為脂肪抑制SPAIR-T2WI序列顯示PAHG殘留效果最好。PAHG有很長的T2弛豫，在T2WI上可突出顯示注射PAHG隆乳中水的信號，再通過脂肪抑制技術(shù)抑制周圍組織信號，然后將得到的原始圖像進(jìn)行圖像工作站上后處理，利用MIP重建技術(shù)，三維重建，多角度旋轉(zhuǎn)，即可得到隆乳后PAHG三維立體圖像，能更清晰地顯示殘留PAHG的形態(tài)、位置、體積和分布范圍，真實反映假體內(nèi)部結(jié)構(gòu)，清楚準(zhǔn)確地顯示皮膚、胸肌等受累的征象，與孫家明等[11]的研究結(jié)果一致。

3.3 與X線鉬靶檢查的比較

X攝片具有方便易行、價格低廉的特點，并且是目前診斷乳腺癌準(zhǔn)確率最高的方法之一，但PAHG在X線下與正常乳腺組織相比可呈高密度、等密度，呈團(tuán)塊狀或云絮狀不規(guī)則影，并且和周圍組織界限不清晰；由于常規(guī)僅有首尾位及內(nèi)外斜位兩種體位，以及拍攝時受胸廓的骨性結(jié)構(gòu)等影響，暴露PAHG假體欠佳，不僅難以判斷殘留PAHG在乳房內(nèi)的形態(tài)和分布，無法反映準(zhǔn)確位置，而且容易掩蓋一些早期乳腺病變的表現(xiàn)[5-6]（圖5，6）。MRI檢查無電離輻射，對軟組織分辨力高，又可從冠狀面、矢狀面等多方位成像，為臨床醫(yī)生提供立體、直觀的影像學(xué)資料。Khedher等[4]的研究均認(rèn)為MRI對乳房植入PAHG顯示優(yōu)于X線，是乳房植入PAHG診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)MRI可清楚顯示殘留PAHG的位置及其與周圍組織的立體關(guān)系，對殘留PAHG的顯示和定性具有明顯的優(yōu)勢，對臨床診斷和術(shù)后隨訪具有很高的指導(dǎo)意義，與文獻(xiàn)研究相符。但是MRI價格昂貴，如患者經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)列為影像學(xué)檢查的首選。

綜上所述，MRI具有無輻射及軟組織分辨率高等優(yōu)點，殘留PAHG能顯示出獨特的信號特點，能清晰的顯示出與周圍結(jié)構(gòu)的分界，能夠全面、直觀表現(xiàn)殘留PAHG的大小、位置、層次、分布、形態(tài)和周圍組織的關(guān)系等各種狀況，是PAHG殘留的首選檢查方法，值得推薦。

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