張新生，陳 鑫，任雙義

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普外科，遼寧大連 116027)

結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移39例臨床分析

張新生，陳 鑫，任雙義

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普外科，遼寧大連 116027)

［目的］分析結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移病例臨床資料，以提高診治水平和預防措施。［方法］回顧性分析39例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的病例臨床資料，并比較不同治療措施的療效及腫瘤標記物水平。［結(jié)果］手術(shù)聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞患者中位生存時間長(27個月)，無治療相關并發(fā)癥。有32例患者的CEA水平較發(fā)生肝轉(zhuǎn)移前或者原發(fā)腫瘤手術(shù)后都明顯升高;有29例CA19－9升高。［結(jié)論］肝轉(zhuǎn)移灶外科切除聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術(shù)是理想的治療手段;介入化療具有并發(fā)癥少，全身影響小，療效較好等優(yōu)點;結(jié)直腸癌術(shù)后定期復查，尤其是CEA、CA19－9等指標，對早期診斷有一定價值。

結(jié)直腸癌;肝轉(zhuǎn)移;術(shù)后;化療栓塞術(shù)

肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌血運轉(zhuǎn)移最常見部位，一直是影響術(shù)后生存率的主要原因，具有多種治療方式［1］。本文通過對大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2001年1月—2010年12月收治的39例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的患者的臨床資料和隨訪結(jié)果進行回顧性研究，比較結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移時不同治療方式對患者生存率的影響，以期找到結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者的最合理治療策略，提高結(jié)直腸癌的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究入選患者為大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2001年1月—2010年12月收治的39例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者。其中男15例，女24例;年齡35～81歲。首次手術(shù)時均由電子腸鏡及病理確診為結(jié)直腸癌，且術(shù)前影像學檢查證實無肝轉(zhuǎn)移，行根治性手術(shù)后隨診，并定期行B超、CT檢查或腫瘤標記物檢測，觀察是否有肝轉(zhuǎn)移及其部位、大小、數(shù)量，及腹腔淋巴結(jié)情況，以做出詳細評價和治療計劃。入選患者隨診診斷為結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，并由病理確診。

1.2 復發(fā)時間

即結(jié)直腸原發(fā)腫瘤手術(shù)治療后，至發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的時間，分別為結(jié)直腸癌術(shù)后2～48個月，其中，＜12個月22例，12～24個月9例，24～36個月6例，36個月以上2例。

1.3 病理特點

腫瘤分期：根據(jù)Dukes分期，A期5例，B期14例，C期19例，D期1例。

結(jié)直腸癌的原發(fā)部位及病理類型：橫結(jié)腸癌4例，升結(jié)腸癌9例，降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌6例，直腸癌15例;39例患者的病理類型均為腺癌，其中低分化腺癌7例，中分化腺癌28例，高分化腺癌4例。

轉(zhuǎn)移灶部位及病例類型：39例患者，腫瘤單發(fā)者10例;肝腫瘤多發(fā)29例，見表1。肝轉(zhuǎn)移灶的大小不一，直徑1～6 cm。患者肝轉(zhuǎn)移灶的組織學類型與結(jié)直腸原發(fā)病灶組織學類型一致。

表1 結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移情況Tab 1 Hepatic metastasis after colorectal cancer post－operation

1.4 實驗室檢查

檢測39例術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的患者的CEA、CA19－9、AFP水平。

1.5 方 法

39例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的病例，分別進行了不同的治療，僅行靜脈化療(A組)6例;肝轉(zhuǎn)移灶切除，并行靜脈化療(B組)8例;肝轉(zhuǎn)移灶未行切除，僅行肝動脈灌注化療栓塞(C組)10例;肝轉(zhuǎn)移灶切除，并行肝動脈灌注化療栓塞(D組)15例。比較不同治療方案的生存時間，結(jié)合文獻對結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移進行臨床分析。對以上患者進行隨訪，觀察患者肝轉(zhuǎn)移灶和全身狀況，以及生存時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用t檢驗等統(tǒng)計學方法，評估各組間的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

自發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶后，隨訪時間為2～48個月，其中，失訪患者數(shù)3例，隨訪率為92.3%。

2.1 中位生存時間及并發(fā)癥情況

A組：患者中位生存時間9個月(2～18個月)，化療過程中并發(fā)胃腸道反應4例，骨髓抑制3例，神經(jīng)感覺毒性1例。B組：患者中位生存時間21個月(5～29個月)，圍手術(shù)期無并發(fā)癥，化療后出現(xiàn)胃腸道反應2例，骨髓抑制3例，肝功受損2例。C組：患者中位生存時間11個月(3～22個月)，未出現(xiàn)治療相關并發(fā)癥。D組：患者中位生存時間27個月(4～48個月)，圍手術(shù)期及灌注化療階段無治療相關并發(fā)癥。如圖1、表2。未經(jīng)靜脈全身化療患者圍手術(shù)期及化療階段，治療相關并發(fā)癥明顯少于進行靜脈全身化療患者。

圖1 各治療組的中位生存時間Fig 1 Themedian survival time of different therapeuticmeasures

表2 各組并發(fā)癥比較Tab 2 Complications(n)

2.2 腫瘤標記物水平

有32例患者的CEA水平較復發(fā)前或者原發(fā)腫瘤手術(shù)后明顯升高;有28例患者的CA19－9明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而所有患者中僅有1例AFP檢測結(jié)果較前升高，差異無顯著性意義。復發(fā)時血清中腫瘤標記物水平及上升的例數(shù)與比例見表3。

表3 肝轉(zhuǎn)移后血清腫瘤標記物水平Tab 3 Serum tumor level after hepatic metastasis

3 討論

大腸黏膜下層存在豐富的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)，一旦腫瘤細胞突破黏膜肌層進入黏膜下層，即存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。高分化腺癌癌栓脫落可引起門靜脈著床增殖，導致肝轉(zhuǎn)移［2］。與國外相關報道有所不同的是，在本組統(tǒng)計資料中，中分化腺癌所占比率較大，為71.8%。其原因有以下可能：其一，本地區(qū)人口或者環(huán)境特異性，造成中分化腺癌發(fā)病率大;其二，本組研究病例數(shù)有限。該問題還需要在未來進行更大樣本、多中心的進一步研究。國內(nèi)統(tǒng)計升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移在20% ～30%之間，而直腸癌在 15% ～25% 之間［3］。Nakagoe等［4］報道升結(jié)腸癌，尤其是結(jié)腸肝曲，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移率最高。這可能與升結(jié)腸癌多數(shù)發(fā)現(xiàn)較晚、瘤體較大，肝曲腫瘤浸透腸壁發(fā)生直接浸潤，而橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸活動度大、腫瘤易受到擠壓、移動而引起細胞脫落進入門靜脈有關。另外，腹腔游離癌細胞是形成腹腔微轉(zhuǎn)移灶也是導致術(shù)后復發(fā)的重要因素［5］。對于伴有不完全性腸梗阻患者，若口服導瀉劑，可致腸壁水腫，易因完全性腸梗阻而急診手術(shù)，增加轉(zhuǎn)移風險。

結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)對病人預后至關重要。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時的早期臨床表現(xiàn)不明顯，大多數(shù)病人僅表現(xiàn)為上腹部隱痛等非特異性癥狀，常不引起重視。術(shù)后2年內(nèi)應嚴密隨訪，特別是對那些高危復發(fā)人群如Dukes B、C期及腫瘤分化差者更應跟蹤隨訪。正因為早期肝轉(zhuǎn)移及較小肝轉(zhuǎn)移灶早期臨床癥狀不明顯，影像學檢查就顯得至關重要。本組39例患者中就有31例在定期復診時行B超或CT檢查時發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶。本院結(jié)直腸癌術(shù)后的隨訪要求是術(shù)后2年內(nèi)每隔3個月門診檢查1次，包括CEA、CA19－9測定及B超、胸片檢查，每隔6個月行電子結(jié)腸鏡檢查1次。第2～5年內(nèi)每半年門診復查1次，每年腸鏡檢查1次，有癥狀隨時檢查。

外科手術(shù)切除患者與非外科手術(shù)切除的患者相比，生存時間明顯增高，是肝轉(zhuǎn)移灶治療的首選治療方式。另外，根據(jù)本院經(jīng)驗，常于開腹后即應用腹壁切口保護器，保護切口，防止腫瘤腹壁切口種植轉(zhuǎn)移;于游離病變部分腸管之前先于游離段兩段用紗布條分別予以結(jié)扎，防止腸管內(nèi)腫瘤細胞脫落轉(zhuǎn)移;盡量應用不接觸分離技術(shù)［6］，防止癌細胞播散進門靜脈等。目前，在本院進行較多的是TACE術(shù)，也是現(xiàn)在非常受歡迎的治療方式［7］。結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移可手術(shù)安全切除者不到20%。對于不能手術(shù)安全切除的患者，應進行全身化療，同時輔以其他局部治療。目前結(jié)直腸癌主要的化療方案有：全身化療是以奧沙利鉑或依立替康為主，可使15% ～50%不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會，這種新輔助化療(主要是肝切除術(shù)前)可增加根治性肝轉(zhuǎn)移切除者手術(shù)成功的機會和術(shù)后生存率［8－9］。

外科手術(shù)切除聯(lián)合靜脈化療或介入治療的患者與非外科手術(shù)切除的患者相比，生存時間明顯延長。這說明，外科手術(shù)切除對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療效果是不可忽視的，是肝轉(zhuǎn)移灶治療的首選方式。另外，手術(shù)治療和介入治療的并發(fā)癥則非常少見。所以，由本組資料分析得出，在本文中這4種治療方式中，肝轉(zhuǎn)移灶外科切除聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術(shù)是結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的最佳治療手段。

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Hepatic metastases of colorectal cancer post－operation：39 cases report

ZHANG Xin －sheng，CHEN Xin，REN Shuang －yi
(Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

［Objective］To improve the diagnosis and treatment livermetastasis colorectal cancer.［Methods］Thirty －nine cases suffering from hepatic metastases of colorectal cancer post－operation were analyzed retrospectively.Observed and compared curative effect of patients undergoing different therapeuticmeasures.［Results］Themedian survival time of patient undergoing surgical resection combined chemoembolization was the longest，27 months(4 － 48 m)，in addition，there was not complication.Tumormarker：CEA increased：32 cases;CA19－9 increased：29 cases.［Conclusion］Surgical resection combined chemoembolization is the best therapeuticmeasure.Compared to chemotherapy，the local and systemic complication of chemoembolization was less，and the effects turn out to be a good outcome.Regular follow －up plays an important role in preventing the hepatic metastasis of colorectal cancer.Especially，CEA，CA19 －9 and other tumor markers has some value or was the key factor for early diagnosis.

colorectal cancer;hepatic metastasis;post－operation;chemoembolization

R656

A

1671－7295(2012)03－0281－03

2011－12－14;

2012－04－01

張新生(1985－)，男，河北盧龍人，醫(yī)師，碩士。E－mail：zhangxs85@sina.com

任雙義，教授，主任醫(yī)師，博士。E－mail：rsydl@yahoo.com.cn