于延芳， 侯新華， 蘆艷青

支氣管哮喘是一個(gè)全球性疾病，由于發(fā)病率逐年上升，引起世界各國(guó)的高度重視，采用吉納方案控制哮喘，已成為共識(shí)。但由于哮喘需長(zhǎng)期治療，費(fèi)用較大，很多兒童因經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療，嚴(yán)重危害兒童健康成長(zhǎng)。近年來(lái)筆者采用國(guó)產(chǎn)藥物治療兒童支氣管哮喘取得了很好的療效，且費(fèi)用大幅度下降，為低收入家庭兒童控制哮喘提供了可行方案?，F(xiàn)將2004－05／2010－05本院治療的126例兒童支氣管哮喘療效及經(jīng)濟(jì)效益研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004－05／2010－05山東省濱州市濱城區(qū)人民醫(yī)院兒科門診及住院126例哮喘患兒，采用對(duì)照平行分組法分為兩組，國(guó)產(chǎn)組64例，男33例，女31例；年齡2～13歲，平均6.8歲；平均體質(zhì)量（15±8.0）kg。進(jìn)口組62例，男35例，女27例；年齡2～12歲，平均6.5歲；平均體質(zhì)量（14±9.0）kg。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（自擬） （1）喘息反復(fù)發(fā)作（或可追溯到與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）；（2）發(fā)作時(shí)肺部聞及哮鳴音；（3）平喘藥有明顯療效。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡2～13歲；（2）非急性發(fā)作期輕、中、重度哮喘患兒，且支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）非激素依賴；（4）無(wú)其他慢性心肺疾患；（5）了解并同意參加本方案研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性發(fā)作期哮喘患兒；（2）有嚴(yán)重心肝肺疾病者；（3）治療期間口服糖皮質(zhì)激素超過一周者；（4）未按研究方案完成者。

1.5 治療方法 進(jìn)口組：每日吸入丙酸氟替卡松（商品名：輔舒酮?dú)忪F劑，芬蘭葛蘭素史克公司，規(guī)格：125μg／60撳，價(jià)格：91.1元／瓶），劑量：輕度（24例）：100～200μg／d；中度（20例）：200～500μg／d；重度（20例）：500μg／d。國(guó)產(chǎn)組：每日吸入丙酸倍氯米松（山東京衛(wèi)制藥有限公司，規(guī)格：250μg／200撳，價(jià)格104元／瓶），劑量：輕度：250～500μg／d；中度：500～750μg／d；重度：＜1 000μg／d。兩組均可按需吸入沙丁胺醇，每次100～200μg，療程共1年，共隨訪15次，首月每周1次，以后每4周1次。

1.6 觀察指標(biāo) 哮喘癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用hogg［1］等方法。良好控制：滿足以下標(biāo)準(zhǔn)且連續(xù)7d：（1）無(wú)因哮喘引起的夜間憋醒；（2）無(wú)哮喘急性加重；（3）無(wú)急診就診；（4）未發(fā)生與治療有關(guān)等需要改變哮喘治療方案的不良事件；（5）同時(shí)至少符合以下3個(gè)條件中的2條，①每周2d癥狀評(píng)分1分；②每周＜2d應(yīng)用緩解藥沙丁胺醇并且每周不超過4次；③每日晨見最大呼氣流速（PEF）＞80.0%預(yù)計(jì)值。完全控制：滿足以下標(biāo)準(zhǔn)且連續(xù)7d：（1）日夜無(wú)任何癥狀、無(wú)因哮喘引起的夜間憋醒、無(wú)哮喘急性加重；（2）沒有應(yīng)用緩解藥沙丁胺醇；（3）無(wú)急診就診；（4）每日晨間PEF＞80%預(yù)計(jì)值；（5）未發(fā)生與治療有關(guān)需要改變哮喘治療方案的不良事件。

1.7 醫(yī)療成本核算 直接醫(yī)療成本為患兒從確診開始所有就診的費(fèi)用（掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）；非醫(yī)療費(fèi)用為患兒及家長(zhǎng)就診期間交通費(fèi)、因病及就診所需的住宿費(fèi)、家長(zhǎng)因患兒生病的誤工費(fèi)（誤工時(shí)間乘以平均每日工資）。每例患兒的每項(xiàng)花費(fèi)記錄在一份清單上，臨床醫(yī)生在隨訪時(shí)記錄患兒家長(zhǎng)的誤工損失及交通費(fèi)等。與課題研究要求有關(guān)的費(fèi)用不計(jì)算在內(nèi)。

1.8 費(fèi)用與效果評(píng)價(jià) 計(jì)算兩組藥物總的直接成本和間接成本，根據(jù)治療前后哮喘發(fā)作次數(shù)的減少計(jì)算兩種藥物的成本－效果比值，并做增值分析，確定成本－效果好的藥物。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀評(píng)分 兩組患兒吸入藥物治療1年后日夜間癥狀比較 見表1。

表1 兩組患兒治療前后哮喘日夜間癥狀評(píng)分比較（珚x±s）

表1結(jié)果顯示，兩組患兒治療后日、夜間癥狀均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組間癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 哮喘控制 國(guó)產(chǎn)組、進(jìn)口組患兒完全控制率比較 見表2。

表2 兩組患兒治療后哮喘控制比較［n（%）］

表2結(jié)果顯示，治療后國(guó)產(chǎn)組、進(jìn)口組患兒完全控制率為20.0%、23.0%，良好控制率分別為50.0%、56.0%，良好以上控制率分別為70.0%、79.0%，兩組患兒病情總控制率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 藥物經(jīng)濟(jì) 國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組治療小兒哮喘的成本－效果分析，見表3。

表3 國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組治療小兒哮喘的成本－效果分析

表 3 結(jié) 果 顯 示，成 本－效 果 比率 ＝ （C國(guó)產(chǎn)組／E國(guó)產(chǎn)組）／（C進(jìn)口組／E進(jìn)口組），表中不同成本－效果評(píng)價(jià)所得的比率值均＜1，提示二者所得結(jié)論的方向相同，即在取得相同療效時(shí)，國(guó)產(chǎn)組較進(jìn)口組所花費(fèi)的成本低。

2.4增值分析：計(jì)算兩組藥物的增值比（△C／△E）：凈費(fèi) 用 △C＝C國(guó)產(chǎn)費(fèi)用－C進(jìn)口費(fèi)用，凈 效 益 △E＝E國(guó)產(chǎn)治愈例數(shù)－E進(jìn)口治愈例數(shù)。以治療1年后哮喘的控制率為治療效果時(shí)，國(guó)產(chǎn)組的C／E＝1 516.23、進(jìn)口組C／E＝2 269.86，△C／E＝753.62，由于國(guó)產(chǎn)組的C／E小于進(jìn)口組的C／E，故應(yīng)選擇國(guó)產(chǎn)組。即國(guó)產(chǎn)組花費(fèi)753.62就可比進(jìn)口組多控制1例哮喘患兒的發(fā)作。

2.5 副反應(yīng) 進(jìn)口組1例患兒咽部不適，國(guó)產(chǎn)組4例咽部不適，1例聲音嘶啞、口腔真菌感染。

3 討論

哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病，治療目的在于消除這種非特異性炎癥。糖皮質(zhì)激素對(duì)于中國(guó)基層社區(qū)和農(nóng)村低收入人群仍然是一種較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2003年全國(guó)哮喘會(huì)議鐘南山院士提出應(yīng)結(jié)合中國(guó)的國(guó)情采用國(guó)產(chǎn)藥物治療哮喘病，降低治療費(fèi)用。2004年以來(lái)，筆者采用國(guó)產(chǎn)藥物治療支氣管哮喘收到了較好的效果，在癥狀改善、哮喘控制率方面與進(jìn)口組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但費(fèi)用明顯降低。治療1年后每控制1例患兒進(jìn)口組花費(fèi)人民幣2 269.9元，而國(guó)產(chǎn)組為1 516.2元、節(jié)省753.6元。每減少1次發(fā)作國(guó)產(chǎn)組331.9元、進(jìn)口組532.6元、前者較后者節(jié)約200.7元。筆者采用國(guó)產(chǎn)藥物吸入每年直接醫(yī)療費(fèi)用每例患兒約需729元、平均每日2.0元，維持治療階段平均每日僅需0.9元人民幣（進(jìn)口組每年約為1 593元、平均每日4.4元），僅為進(jìn)口組的45.6%。

國(guó)外有關(guān)吸入激素不良反應(yīng)的研究較多，其以腎上腺皮質(zhì)功能的研究為主，不同學(xué)者采用不同的試驗(yàn)方法結(jié)論也不盡相同。Godfrey［2］等采用測(cè)定皮質(zhì)醇濃度和合成促皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)的方法觀察吸入丙酸倍氯米松100～800μg／d治療13～20個(gè)月的哮喘26名，未發(fā)現(xiàn)腎上腺功能抑制。Barne［3］總結(jié)了大量哮喘患兒吸入激素治療的文章后指出兒童吸入400μg／d，不會(huì)出現(xiàn)尿皮質(zhì)醇分泌量的顯著變化。曹玲等［4］研究長(zhǎng)期吸入每日200～400μg／d丙酸倍氯米松未發(fā)現(xiàn)庫(kù)興氏癥、低血糖、高血糖、尿糖陽(yáng)性及高血壓的情況。筆者采用國(guó)產(chǎn)藥物吸入每日800μg左右，持續(xù)3個(gè)月，最多半年后改為維持量300～400μg／d維持治療，除5例出現(xiàn)咽癢、聲嘶外均無(wú)明顯不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能被抑制及其他與口服激素類似副反應(yīng)。筆者采用吉納方案吸入國(guó)產(chǎn)藥物治療與印度治療方案不謀而合，印度采用國(guó)產(chǎn)藥物治療哮喘取得了明顯的經(jīng)濟(jì)效益。筆者應(yīng)用國(guó)產(chǎn)藥物同樣取得了良好的效果與進(jìn)口藥物相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但花費(fèi)僅為進(jìn)口組的55.8%。因此，國(guó)產(chǎn)藥物具有療效可靠，經(jīng)濟(jì)便宜的特點(diǎn)，特別適用于低收入人群哮喘的治療。

［1］ Hogg Jc，James AL，Pare PD.Evdence for inflammation in asthma［J］.Am Rev Respir Dis，1991，143：39－42.

［2］ Godfreys，Kong P.Treatment of childhood asthma for 13 months and longer with beclomethasone dipropionate aerwsol［J］.Arch Dis Childhood，1974，49：591.

［3］ Barnes P，PedersenS.Efficasy and safety of inhaled corticosteroids in asthma［J］.Am，Respir Dis，1993，148：51.

［4］ 曹玲，陳育智，譚立偉，等.長(zhǎng)期吸入丙酸倍氯米松哮喘兒童的腎上腺皮質(zhì)功能［J］.哮喘雜志，1997，3（1）：3.